Archiv der Kategorie: Teil 7 Medikamente

Antiretrovirale und wichtige Medikamente
Medikamenten-Interaktionen

Antiretrovirale und wichtige Medikamente

– Christian Hoffmann –

3TC  (Lamivudin)

Hersteller sämtlicher Präparate: ViiV Healthcare (Glaxo Smith Kline).

Zulassung und Indikation: Als Teil einer Kombinationstherapie für unbehandelte oder vorbehandelte HIV-Patienten. Die bei HBV zugelassene niedrigere Dosierung in Zeffix® ist bei HIV zu vermeiden. 3TC ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Epivir®-Filmtabletten: 150 mg 3TC (N3:60) oder 300 mg 3TC (N2:30).
  • Epivir®-Lösung: 10 mg 3TC pro ml (N1:240 ml).
  • Combivir®-Filmtabletten: 150 mg 3TC + 300 mg AZT.
  • Trizivir®-Filmtabletten: 150 mg 3TC + 300 mg AZT + 300 mg Abacavir.
  • Kivexa®-Filmtabletten (USA: Epzicom®): 300 mg 3TC + 600 mg Abacavir.
  • Zeffix®-Filmtabletten: 100 mg 3TC. Nur für HBV, nicht bei HIV!!
  • Zeffix®-Lösung: 5 mg pro ml (N1:240 ml). Nur für HBV, nicht bei HIV!!

Dosierung: Täglich 1 x 300 mg oder 2 x 150 mg. Kinder erhalten 4 mg/kg, maximal 2 x 150 mg. Wichtig ist die Dosisreduktion bei eingeschränkter Kreatinin-Clearance: Unterhalb 30 ml/min nur die Lösung verwenden:

Kreatinin-Clearance (ml/min)

Erste Dosis

Erhaltungsdosis

> 50, 30-49

150 mg (15 ml)

1 x 150 mg (15 ml)

15–29

150 mg (15 ml)

1 x 100 mg (10 ml)

5–14

150 mg (15 ml)

1 x 50 mg (5 ml)

<5

50 mg (5 ml)

1 x 25 mg (2,5 ml

Nebenwirkungen: Bei der Einzelsubstanz selten. Beschwerden wie Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit oder Muskelschmerzen sind meist auf AZT und Abacavir zurückzuführen. Selten Polyneuropathien, sehr selten Pankreatitiden und Laktatazidosen, Anämien.

Hinweise, Bewertung: Gut verträglicher und 15 Jahre nach der Zulassung noch immer viel verschriebener NRTI (Cytidin-Analogon). In diversen Kombinationspräparaten und Dosierungen erhältlich. Rasche Resistenzentwicklung. Eine Punktmutation (M184V) genügt, die allerdings die Empfindlichkeit AZT-resistenter Viren erhöht und die virale Fitness reduziert. Wirkt auch gegen HBV (Cave: Auch rasche Resistenzentwicklung, zudem Gefahr des HBV-Rebounds beim Absetzen).

Abacavir

Hersteller sämtlicher Präparate: ViiV Healthcare (früher Glaxo Smith Kline).

Zulassung und Indikation: Als Teil einer Kombination sowohl unbehandelte als auch vorbehandelte HIV-Patienten. Abacavir ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Ziagen®-Filmtabletten: 300 mg Abacavir (N3:60).
  • Ziagen®-Lösung: 20 mg Abacavir pro ml (N1:240 ml).
  • Kivexa®-Filmtabletten: 600 mg Abacavir + 300 mg 3TC.
  • Trizivir®-Filmtabletten: 300 mg Abacavir + 150 mg 3TC + 300 mg AZT.

Dosierung: Täglich 2 x 300 mg oder 1 x 600 mg, mit oder ohne Nahrung. Obwohl Abacavir überwiegend hepatisch metabolisiert wird, sollte es bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 20 ml) vermieden werden.

Nebenwirkungen: In 2-8 % Hypersensitivitätsreaktionen (HSR), meist in den ersten sechs Wochen. Juckreiz und Hautausschlag sind häufig, können aber fehlen. Die HSR kann sich nur durch Fieber und langsam progredientes Krankheitsgefühl bemerkbar machen. Auch gastrointestinale Beschwerden und Müdigkeit sind möglich. Selten sind erhöhte Transaminasen, Schwindel, Kurzatmigkeit, Halsschmerzen oder Husten. Ein leicht erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte unter Abacavir wird kontrovers diskutiert, der Mechanismus ist noch ungeklärt.

Hinweise: Ein vorheriger Test auf das Vorhandensein des HLA-B*5701 Allels ist dringend zu empfehlen; er reduziert das HSR-Risiko deutlich, aber nicht vollständig. Abacavir ist kontraindiziert nach Therapieunterbrechung, wenn eine HSR retrospektiv nicht ausgeschlossen werden kann. Die HSR bei Reexposition ist potentiell lebensbedrohlich!

Bewertung: NRTI bzw. Guanosin-Analogon mit guter ZNS-Penetration. Wesentliches Problem ist die HSR (s. o.). Bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko ist Abacavir nach Auffassung einiger Experten zu vermeiden, sofern es Alternativen gibt. Sonst ist Abacavir allgemein gut verträglich und wenig mitochondrial toxisch.

Aciclovir

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen wie z. B. Aciclobeta®, Aciclostad®, Aciclovir®, Zovirax®.

Zulassung und Indikation: Herpes Zoster. Zusätzlich zur Vorbeugung schwerer Herpes-simplex-Infektionen bei stark immunsupprimierten erwachsenen Patienten.

Dosierung: Bei monosegmentalem Herpes zoster eine Woche lang täglich 5 x 800 mg oral. Bei multisegmentalem oder kompliziertem Herpes zoster besser 3 x 10 mg/kg i.v. Bei Niereninsuffizienz niedriger dosieren: bei einer Kreatinin-Clearance von 25-10 ml/min 3 x 800 mg, bei < 10 ml/min 2 x 800 mg.

Bei genitaler HSV-Infektion: Täglich 5 x 400 mg. In schweren Fällen (ulzerierender Genitalherpes) intravenöse Behandlung mit täglich 3 x 5-10 mg/kg i.v. Bei HSV-Enzephalitis oder HSV-Ösophagitis 3 x 10 mg/kg i.v.

Nebenwirkungen: Selten. Kopfschmerzen, Übelkeit, Kreatinin-Erhöhungen kommen vor. Bei intravenöser Gabe Phlebitis.

Hinweise, Bewertung: Bewährtes, gut verträgliches HZV/HSV-Medikament. Generika sind billiger als das Erstpräparat Zovirax®. Therapiebeginn bei HSV möglichst innerhalb der ersten 24 Stunden nach Auftreten der Symptome, bei VZV innerhalb der ersten 4 Tage. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten. Neuere Berichten weisen auf eine moderate antiretrovirale Wirkung der Substanz hin – die Weiterentwicklung von Aciclovir-Derivaten scheint wahrscheinlich.

Agenerase® siehe Amprenavir (vom Markt genommen)

Ambisome® und Ampho-Moronal® siehe Amphotericin B

Amphotericin B

Hersteller: Bristol-Myers Squibb (Amphotericin B®), Gilead Sciences (Ambisome®), Der- mapharm (Ampho-Moronal®).

Zulassung und Indikation: Unterschiedlich für die Präparate. Amphotericin B bei Organmykosen und generalisierten Mykosen, vor allem Candidosen, Aspergillose, Kryptokokkose, Histoplasmose. AmBisome® (mehr als doppelt so teuer) ist bei Mykosen nur zugelassen, wenn konventionelles Amphotericin B aufgrund Nierenschädigung oder Unverträglichkeit kontraindiziert ist, die Zulassung gilt auch für viszerale Leishmaniosen. Suspension und Tabletten sind nur zur Keimreduktion bei oralem Mundsoor zugelassen. Amphotericin ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Amphotericin B® Durchstechflaschen mit 50 mg Pulver.
  • AmBisome® Durchstechflaschen mit 50 mg Trockensubstanz.
  • Ampho-Moronal® Suspension mit 100 mg/ml (N1:30 mg; N2:50 ml).
  • Ampho-Moronal® Lutschtabletten zu 10 mg (N1:20, N2:50, N3:100).

Dosierung (pro Tag): Bei Amphotericin B® immer erst Testdosis (siehe unten). Bei Aspergillose 1,0-1,5 mg/kg, bei den übrigen Mykosen reichen meist 0,5-1 mg/kg. Unter keinen Umständen mehr als 1,5 mg/kg, bei Überdosierung kann es zu fatalen Atem- und Herzstillständen kommen! Bei AmBisome® anfänglich Tagesdosis von 1 mg/kg, die schrittweise bis auf 3 mg/kg gesteigert werden kann.

Nebenwirkungen: Nephrotoxizität! Hypokaliämie! Gastrointestinale Beschwerden. Häufig Fieber, Schüttelfrost, Kreislaufprobleme 10-20 min nach Infusionsbeginn. Thrombophlebitis (nicht-liposomales Amphotericin B nur über zentralen Venenzugang!). Nebenwirkungen bei Ambisome® deutlich geringer ausgeprägt.

Hinweise: Täglich Elektrolyte (wegen Hypokaliämie und meist notwendiger Substitution immer ZVK! Natrium hochnormal halten), Kreatinin, Harnstoff, GPT, Blutbild. Nicht mit nephrotoxischen Substanzen kombinieren.

Stets Vorwässerung mit 1000 ml NaCl 0,9 %, bei Erstgabe immer Testdosis 5 mg in 250 ml Glukose 5 % über 30-60 min infundieren, dabei in der ersten Stunde Blutdruck, Puls messen. Nach tolerierter Testdosis am gleichen Tag die Hälfte der geplanten Dosis geben.

Bei Fieber/Schüttelfrost (kann eindrucksvoll sein!): Pethidin (z. B. Dolantin®) eine halbe Ampulle i.v. (50 mg) plus 1 Ampulle Clemastin (z. B. Tavegil®), ggf. nach 30 min wiederholen, nur bei Persistenz zusätzlich Steroide (Prednisolon 1 mg/kg). Bei schweren Nebenwirkungen auf Ambisome® umsteigen, das wahrscheinlich nicht effektiver (Fieberfreiheit, Überleben) als Amphotericin B, aber besser verträglich und weniger nephrotoxisch ist (keine Testdosis, keine Vorwässerung, kein ZVK erforderlich). Amphotericin-Infusionen niemals mischen, immer abdunkeln. Langsam infundieren! Je langsamer (> 3 Std.), desto besser wird es vertragen! Als Lösung immer Glukose 5 %!

Amprenavir (Agenerase®) 2008 eingestellt, durch Fosamprenavir ersetzt

Atazanavir

Hersteller: Bristol-Myers Squibb.

Zulassung und Indikation: Bei HIV-infizierten Erwachsenen als Teil einer Kombination, und zwar sowohl vorbehandelte als auch (seit 2008) unbehandelte HIV-Patienten. Atazanavir ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Reyataz® Hartkapseln mit 150 mg (N1:60), 200 mg (N1:60), 300 mg (N1:30, auch als 3-Monatspackung mit N1:90)

Dosierung: Täglich 1 x 300 mg kombiniert mit 100 mg Ritonavir, zusammen mit einer Mahlzeit. Bei Ritonavir-Unverträglichkeit evtl. auch ungeboostert 1 x 400 mg (keine offizielle Zulassung! Dann Tenofovir vermeiden!). Bei Kombination mit Efavirenz und wohl auch Nevirapin sollte die Atazanavir-Dosis auch bei Ritonavir-Boosterung auf 400 mg erhöht werden.

Nebenwirkungen: Sehr häufig Bilirubinerhöhung (bis 50 %!), auch mit Ikterus, seltener Transaminasenanstieg. Relativ selten Diarrhoen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Abdominalschmerzen. Im Gegensatz zu anderen PIs wohl weniger Dyslipidämien. Effekt auf Lipodys­trophie unklar.

Hinweise: Die Kapseln sollten unzerkaut zu einer Mahlzeit eingenommen werden. Kombination mit Indinavir vermeiden. Vorsicht bei Leberzirrhose (Child B, C).

Cave Protonenpumpenhemmer, Antazida (siehe Interaktionen)!

Kontraindiziert sind Kombinationen mit Cisaprid, Midazolam, Triazolam, Simvastatin, Lovastatin, Ergotamin, Kalziumantagonisten. Lebensbedrohliche Interaktionen möglich bei Amiodaron, Lidocain (systemische Gabe), trizyklischen Antidepressiva und Chinidin (Spiegelbestimmung!). Clarithromycin: Keine Kombination mit geboostertem Atazanavir.

Keine gleichzeitige Gabe von Rifampicin (reduziert Plasmaspiegel von Atazanavir um 90 %). Dosisreduktion von Rifabutin um 75 % (statt 300 mg/Tag nur noch 150 mg jeden zweiten Tag oder dreimal pro Woche).

Bewertung: PI mit vergleichsweise günstigem Lipidprofil, der einmal täglich gegeben werden kann. Sollte mit Ritonavir geboostert werden. Wichtigste Nebenwirkung sind Bilirubin-Erhöhungen, die sich nicht selten als Ikterus manifestieren. Einige relevante Interaktionen, vor allem mit Protonenpumpenhemmern und Antazida, aber auch mit Tenofovir, Efavirenz, Nevirapin und DDI.

 Atovaquon

Hersteller: GlaxoSmithKline.

Zulassung und Indikation: Akutbehandlung milder bis mäßig schwerer PCP-Fälle bei Unverträglichkeit für Cotrimoxazol. In Kombination mit Proguanil auch zur Behandlung und Prophylaxe der Malaria. Off Label, aber auch geeignet: PCP-Prophylaxe (als Reserve), Akutbehandlung einer zerebralen Toxoplasmose. Atovaquone ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Wellvone®  Suspension mit 750 mg Atovaquon/5 ml (N2:210 ml).
  • Malarone® Filmtabletten mit 250 mg Atovaquon und 100 mg Proguanil

Dosierung: Als PCP-(oder Toxo)-Therapie täglich 2 x 750-1500 mg (2 x 1-2 Messlöffel zu 5 ml) über 21 Tage. Zur Prophylaxe täglich 2 x 750 mg (2 x 1 Messlöffel zu 5 ml) oder täglich 1 x 1500 mg. Zur Malaria-Therapie siehe FS.

Nebenwirkungen: Häufig gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe (oft aber milde), Hautexantheme in etwa 20 %. Seltener Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit. Erhöhte Leberenzyme, Amylase. Anämie, Leukopenie (selten).

Hinweise: Zu fettreicher Mahlzeit einnehmen, da so die Resorption verbessert wird.

Rifampicin, eventuell auch Rifabutin reduzieren die Plasmaspiegel von Atovaquon um etwa 50 %. Durch Fluconazol werden die Spiegel wahrscheinlich erhöht.

Bewertung: Wird heute nur noch selten angewendet. Atovaquon ist erheblich teurer als andere Medikamente zur PCP-Prophylaxe (Kosten von ca. 1.000 Euro/Monat, gute Begründung notwendig)!!

Atripla®

Hersteller: Koproduktion von Gilead Sciences, Bristol-Myers Squibb und MSD.

Zulassung und Indikation: Erwachsene HIV-Patienten, die unter der derzeitigen ART seit mehr als 3 Monaten eine Viruslast unter 50 Kopien/ml haben und bei denen weder ein früheres virologisches Versagen noch Resistenzen vorliegen. Es muss außerdem laut Fachinfo „bekannt sein, dass…keine Mutationen vorhanden waren, die zu signifikanten Resistenzen…führen“ (also Resistenztest erforderlich).

  • Atripla®  Filmtabletten mit 600 mg Efavirenz, 200 mg FTC, 245 mg Tenofovir.

Dosierung: Eine Tablette täglich abends, unzerkaut, auf nüchternen Magen.

Hinweise, Bewertung: Die erste komplette ART in einer einzigen Tablette pro Tag; somit eine erfreuliche Vereinfachung, für die allerdings, ob sie nun wirklich sinnvoll ist oder nicht, die o.g. Indikations-Beschränkung gilt. Zu Nebenwirkungen siehe unbedingt die Abschnitte zu Tenofovir (cave Niere!), Efavirenz und Emtricitabin (FTC). Im Dezember 2010 wurde die Packungsbeilage geändert, wonach Atripla® bei älteren Patienten „mit Vorsicht“ angewandt werden sollte. Bei „mittelschwerer“ Leberfunktionsstörung ebenfalls nicht empfohlen.

Azithromycin

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen wie z. B. Azithromycin®, Zithromax ®, Ultreon®.

Zulassung und Indikation: Behandlung und Prophylaxe der MAC-Infektion. Infektionen der oberen und unteren Atem­wege, Otitis media. Unkomplizierte Gonorrhoe, unkomplizierte Genitalinfektionen durch Chlamydia trachomatis, Ulcus molle. Azithromycin ist Bestandteil folgender Präparate (Auswahl):

  • Ultreon®  Filmtabletten mit 600 mg (N1:8; N2:24).
  • Zithromax® Filmtabletten mit 250 mg (N1:6) und 500 mg (N1:3)
  • Zithromax® Trockensaft mit 200 mg pro 5 ml (N1:15 ml; N2:30 ml)

Dosierung: Primär-Prophylaxe der MAC-Infektion: Wöchentlich 1200 mg (1 x 2 Tabletten Ultreon® 600 mg pro Woche). MAC-Therapie: Täglich 1 x 1 Tablette Ultreon® 600 mg, nur in Kombination mit Ethambutol und Rifabutin.

Atemwegsinfektionen: Gesamtdosis 1500 mg, verteilt auf 3 Tage (je 1 x 500 mg)

Unkomplizierte Gonorrhoe, Ulcus molle oder unkomplizierte Genitalinfektionen durch Chlamydia trachomatis: 1000 mg Azithromycin Einzeldosis.

Nebenwirkungen: Am ehesten gastrointestinal mit Magenkrämpfen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoen. Selten Transaminasenanstiege, cholestatischer Ikterus. Reversible Ototoxizität in hohen Dosen. Selten Geschmacksirritation, Verfärbung der Zunge. Allergien!

Hinweise, Bewertung: Makrolid-Antibiotikum mit langer Halbwertszeit und guter Gewebepenetration. Bei vielen genitalen Infektionen reicht die Einmalgabe, bei Atemwegsinfektionen reichen 3-5 Tage. In der HIV-Medizin früher häufig bei MAC-Infektionen verwendet, dann auch als Dauertherapie.

AZT (Zidovudin)

Hersteller sämtlicher Präparate: ViiV Healthcare (früher GSK).

Zulassung und Indikation: Bei HIV-Infektion als Teil einer Kombinationstherapie sowohl bei unbehandelten als auch bei vorbehandelten Patienten. Auch zur maternofetalen Transmissionsprophylaxe. AZT ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Retrovir®-Hartkapseln: 100 mg AZT (N3:100) und 250 mg AZT (N2:40)
  • Retrovir®-Filmtabletten: 300 mg AZT (N3:60)
  • Retrovir®-Lösung: 100 mg AZT pro 10 ml (N1:200 ml).
  • Retrovir®-Konzentrat: 10 mg AZT pro ml (5 Durchstechflaschen je 200 mg).
  • Combivir®-Filmtabletten: 300 mg AZT + 300 mg 3TC (N2:60)
  • Trizivir®-Filmtabletten: 300 mg AZT+150 mg 3TC+300 mg Abacavir (N3:60)

Dosierung: Täglich 2 x 250 mg. In Combivir® und Trizivir® täglich 2 x 300 mg.

Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance unter 20 ml/min, Hämodialyse): täglich 300 mg. Leberinsuffizienz: Täglich 3 x 100 mg.

Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Kopf- und Muskelschmerzen und Schwindel. Makrozytäre Anämie (MCV fast immer erhöht), selten Neutropenie. Auch LDH-, CK-Anstiege, erhöhte Transaminasen. Selten Laktatazidose.

Hinweise: Keine Kombination mit D4T! Verstärkte Myelotoxizität bei gleichzeitiger Gabe anderer myelosuppressiver Medikamente, vor allem Ganciclovir, aber auch Cotrimoxazol, Dapson, Pyrimethamin, Interferon, Sulfadiazin, Amphotericin B, Ribavirin und diverser Chemotherapeutika.

Ribavirin antagonisiert die antivirale Aktivität von AZT in vitro. Die gleichzeitige Anwendung von AZT mit Ribavirin sollte deshalb möglichst vermieden werden.

Anfangs monatliche Kontrollen von Blutbild, Transaminasen, CK und Bilirubin. Die gastrointestinalen Beschwerden sind symptomatisch behandelbar und klingen meist nach einigen Wochen ab. Die Anämie kann sich erst nach Monaten ausbilden.

AZT sollte möglichst immer Bestandteil von Transmissionsprophylaxen sein!

Bewertung: Der erste NRTI (Thymidin-Analogon) und das älteste HIV-Medikament überhaupt (Zulassung 1987). Noch immer Kombinationspartner einiger ART-Regime, allerdings aufgrund zahlreicher Toxizitäten (Myelotoxizität, mitochondriale Toxizität) deutlich seltener eingesetzt als früher. Wichtig noch immer in der Transmissionsprophylaxe. Umfassende Datenlage, gute Liquorgängigkeit. Eine Einmalgabe ist nicht möglich.

Caelyx® siehe Doxorubicin, liposomal

Cidofovir

Hersteller: Gilead Sciences.

Zulassung und Indikation: CMV-Retinitis bei HIV-Patienten ohne renale Dysfunktion, auch bei Resistenzen oder Kontraindikationen gegen Ganciclovir bzw. Foscarnet. Als klinischer Heilversuch (Off Label) bei PML ohne sicheren Effekt. Cidofovir ist Bestandteil folgenden Präparates:

  • Vistide® Durchstechflaschen mit 375 mg in 5 ml (= 75 mg/ml, N1:1).

Dosierung: Wöchentlich 5 mg/kg i.v. als Induktion, ab Tag 21 Erhaltung mit 5 mg/kg i.v. alle zwei Wochen. Plan (Komedikation, Hydratation, s.u.) erforderlich!

Nebenwirkungen: Niereninsuffizienz! Einzelfälle von akutem Nierenversagen nach einer Gabe. Seltener auch Neutropenie, Dyspnoe, Alopezie, verminderter Augeninnendruck, Iritis, Uveitis.

Fieber, Schüttelforst, Kopfschmerzen, Hautausschlag, Übelkeit/Erbrechen sind eher durch Probenecid bedingt, sistieren meist innerhalb von 12 Stunden und werden durch Nahrungsaufnahme, Antipyretika, Antiemetika gelindert.

Hinweise: Vor jeder Gabe Nierenfunktion (Serumkreatinin, Elektrolyte, Proteinurie) kontrollieren. Bei Anstieg des Serumkreatinins um mehr als 0,3 mg/dl: Dosisreduktion auf 3 mg/kg. Bei Anstieg des Serumkreatinins um mehr als 0,5 mg/dl über den Vortherapiewert: Absetzen. Cidofovir ist kontraindiziert bei Serumkreatinin > 1,5 mg/dl oder Kreatinin-Clearance < 55 ml/min oder Proteinurie > 100 mg/dl. Immer auf ausreichende Hydratation achten!

Bei normaler Nierenfunktion ist folgendes Schema empfehlenswert (Protokoll!):

Std –3 2 g Probenecid (4 Tbl. zu 500 mg), evtl. vorher 20 Trpf. Novaminsulfon plus 50 mg Prednisolon
Std –3 bis –1 1000-2000 ml NaCl 0,9 %
Std 0 bis + 2 Cidofovir in 500 ml NaCl 0,9 % über 1-2 Std. Parallel 1000 ml NaCl 0,9 %
Std +4 1 g Probenecid (2 Tbl. zu 500 mg), evtl. vorher 20 Trpf. Novaminsulfon
Std +10 1 g Probenecid (2 Tbl. zu 500 mg), evtl. vorher 20 Trpf. Novaminsulfon

Nephrotoxische Medikamente wie Aminoglykoside, Amphotericin B, Foscarnet, intravenöses Pentamidin oder Vancomycin mindestens 7 Tage vorher absetzen.

Probenecid ist nötig, um die Nephrotoxizität zu reduzieren – cave Interaktionen mit Paracetamol, Aciclovir, ACE-Hemmern, ASS, Barbituraten, Benzodiazepinen, Bumetanid, Clofibrat, Methotrexat, Famotidin, Furosemid, Theophyllin.

Bewertung: Reserve-Medikament bei CMV-Erkrankungen, aufgrund der Nephrotoxität nur noch sehr selten verwendet. Der Effekt bei PML ist mehr als fraglich.

Clarithromycin

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen wie z. B. Clarithromycin-CT® Klacid®, Mavid®.

Zulassung und Indikation: Prophylaxe und Behandlung der MAC-Infektion. Infektionen des Respirationstraktes, HNO-Bereiches und der Haut. Clarithromycin ist Bestandteil folgender Präparate (Auswahl):

  • Mavid® Filmtabletten mit 500 mg (N2:50; N3:100)
  • Klacid® Filmtabletten mit 250 mg (N1:10; N2:20).

Dosierung: Bei MAC täglich 2 x 500 mg, sowohl in Primär-Prophylaxe als auch Erhaltungstherapie. Ab Kreatinin-Clearance < 30 ml/min Dosisreduktion um 50 %. Bei Atemwegsinfektionen reichen 2 x 250 mg.

Nebenwirkungen: Vor allem gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Druckgefühl, selten auch Tenesmen, Diarrhoen). Al­lergische Reak­tio­nen, Kopf­schmerzen, Erhöhungen von Trans­aminasen, alkalischer Phosphatase und Bilirubin.

Hinweise: Zahlreiche Interaktionen. Keine gleichzeitige Gabe von Rifampicin, Carbamazepin, Cisaprid, Terfenadin, Pimozid und anderen Makroliden. Lopinavir und Ritonavir erhöhen die Clarithromycin-Spiegel. Bei gleichzeitiger oraler Therapie mit Clarithromycin und AZT sollten die Medikamente im Abstand von mindestens 1 bis 2 Stunden eingenommen werden.

Bewertung: Makrolid-Antibiotikum mit kürzerer Halbwertszeit als Azithromycin. Die tägliche Dosis sollte 2 x 500 mg nicht überschreiten.

Clindamycin

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen wie z. B. Aclinda®, Clindabeta®, Clindamycin-ratiopharm®, Sobelin®.

Zulassung und Indikation: Bei HIV-Patienten vor allem bei zerebraler Toxoplasmose. Sonst auch bei schweren Infektionen durch Anaerobier, Staphylokokken (bei guter Penetration in Gewebe und Knochen auch in der Zahnmedizin).

Dosierung: Täglich 4 x 1 Amp. à 600 mg i.v. oder 4 x 1 Tbl. à 600 mg (immer plus Daraprim® und Leukovorin®). Als Erhaltungstherapie (oral) mit halber Dosis. Bei Niereninsuffizienz Reduzierung auf ein Viertel bis ein Drittel der Normaldo­sis.

Nebenwirkungen: Diarrhoe bei 10-30 % der Patienten. Allergien sind ebenfalls häufig und erfordern häufig ein Absetzen. Bei Clostridium difficile-Infektion pseudomembranöse Kolitis: Das Spektrum reicht von leichter bis zu schwerer, schleimig-blutiger Diarrhoe, Leukozytose, Fieber, schweren Bauchkrämpfen, die bei Fortschreiten Peritonitis, Schock und toxisches Megakolon hervorrufen können.

Hinweise: Clindamycin ist kontraindiziert bei entzündlichen Darmkrankheiten und bei Antibiotika‑induzierter Kolitis. Vorsicht bei einge­schränk­ter Leber‑ oder Nierenfunktion, Asthma. Cave gleichzeitige Gabe von Antiperistaltika! Bei Diarrhoen unter Clindamycin: Absetzen und Vancomycingabe.

Bewertung: Bei Toxoplasmose oft heute noch unverzichtbar, wegen der Kolitis aber mit Vorsicht einzusetzen.

Combivir®

Hersteller: ViiV Healthcare (früher GlaxoSmithKline).

Zulassung und Indikation: Bei HIV-Infektion als Teil einer Kombinationstherapie sowohl bei unbehandelten als auch bei vorbehandelten Patienten.

  • Combivir®-Filmtabletten: 300 mg AZT + 300 mg 3TC (N2:60)

Dosierung: Täglich 2 x 1 Tablette.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min) oder auch Anämie sollten statt Combivir® die Einzelsubstanzen gegeben werden, um die Dosierung von 3TC und AZT anzupassen.

Bewertung: Im Jahr 1998 das erste Kombinationspräparat in der HIV-Medizin. Lange Zeit eines der meistverwendeten Präparate, inzwischen in die zweite Reihe gerutscht, gilt aber immer noch als Alternative. Zu Nebenwirkungen siehe vor allem unter AZT.

Cotrimoxazol

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen wie zum Beispiel Cotrimratiopharm®, Cotrimstada®, Eusaprim®.

Zulassung und Indikation: Prophylaxe und Therapie der Pneumocystis-Pneumonie. Prophylaxe und Therapiereserve bei der zerebralen Toxoplasmose. Auch bei anderen Infektionen, zum Beispiel bei Harnwegsinfekten.

  • Cotrim 960® Tabl. mit 160/800 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazol (N3:50)
  • Cotrim forte®  Tabl. mit 160/800 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazol (N2:20)
  • Cotrim 480® Tabl. mit 80/400 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazol (N3:50)
  • Eusaprim Saft® Erwachsene (= 16/80 mg/ml), Kinder (8/40 mg/ml) (N1:100 ml)
  • Cotrim ratiopharm Ampullen® mit 80/400 mg (N2:5)

Dosierung: PCP-Prophylaxe: täglich 80/400 mg oder dreimal pro Woche 160/800 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazol. PCP-Therapie: 5 mg/kg (bezogen auf Trimethoprim) oral oder i.v. alle 8 Stunden für 21 Tage, also meist 3 x 5 bis 6 Amp. à 80/400 mg. Toxoplasmose-Prophylaxe: täglich 160/800 mg. Bei Nierenfunktionseinschränkung: Halbierung der Dosis bei Kreatinin-Clearance von 15 bis 50 ml/min. Unter 15 ml/min ist Cotrimoxazol kontraindiziert.

Nebenwirkungen: Allergien. In hohen Dosen Myelotoxizität (Anämie, Neutropenie!), Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Transaminasenerhöhungen. Bei leichten Allergien kann oft weiter behandelt werden.

Hinweise, Bewertung:  Vorsicht bei Sulfonamid-Allergie! Mit dem Saft bzw. Suspension für Kinder kann zur Desensibilisierung innerhalb von sechs Tagen langsam von 12.5, 25, 37.5, 50 und 75 auf 100 % der Dosis der 480 mg Tablette gesteigert werden. Cotrimoxazol kann die Wirkung von Antikoagulantien und Phenytoin verstärken und die oraler Kontrazeptiva reduzieren.

Crixivan® siehe Indinavir

Cymeven® siehe Ganciclovir

D4T (Stavudin)

Hersteller: Bristol-Myers Squibb.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion. Seit März 2011 deutlich beschränkt! Einsatz nur, „wenn andere antiretrovirale Arzneimittel nicht angewendet werden können. Die Dauer der Behandlung sollte auf den kürzest möglichen Zeitraum begrenzt werden“, Patienten sollten „wann immer möglich auf eine geeignete Therapiealternative umgestellt werden“.

  • Zerit® Hartkapseln zu 20, 30 und 40 mg D4T (N3=56)
  • Zerit® Pulver zu Bereitung einer oralen Lösung 1 mg D4T/ml (N1:200 mg)

Dosierung: Täglich 2 x 40 mg bei Körpergewicht > 60 kg (2 x 30 mg bei < 60 kg). Nüchtern oder mit einer leichten Mahlzeit. Bei eingeschränkter Nierenfunktion:

Körpergewicht Kreatinin-Clearance 26-50 ml/Min Kreatinin-Clearance unter 26 ml/Min (inkl. Dialysepatienten)*
< 60 kg 2 x 15 mg täglich 1 x 15 mg täglich
> 60 kg 2 x 20 mg täglich 1 x 20 mg täglich

*Hämodialyse: D4T nach Dialyse und zur gleichen Zeit an den dialysefreien Tagen einnehmen

Nebenwirkungen: Mehr als andere NRTIs mitochondrial toxisch, Lipoatrophie. Periphere Neuropathien (PNP), vor allem in Kombination mit DDI (bis 24 %) und anderen neurotoxischen Medikamenten (Ethambutol, Cisplatin, INH, Vincristin etc.). Selten Diarrhoe, Übelkeit, Kopfschmerzen. Steatosis hepatis, Pankreatitis. Selten, aber potentiell fatal: Laktatazidose (v.a. mit DDI, auch bei Schwangeren!).

Hinweise, Bewertung: Thymidin-Analogon, subjektiv anfangs gut verträglich und lange eine Alternative zu AZT. Aufgrund der mitochondrialen Toxizität (Lipoatrophie, Laktatazidosen, periphere Neuropathie) seit 2011 mit deutlicher Anwendungsbeschränkung (s.o.). Wird komplett vom Markt verschwinden.

Dapson

Hersteller: Fatol.

Zulassung und Indikation: Reservemedikament zur Prophylaxe von PCP und Toxoplasmose. Sonstige (seltene) Anwendungsgebiete in Dermatologie (bullöses Pemphigoid), Rheumatologie und bei Lepra.

  • Dapson-Fatol® Tabletten mit 50 mg (N2:25; N2:50; N3:100).

Dosierung: täglich 100 mg. Alternative: 1 x 1 Tbl. à 50 mg plus Pyrimethamin 1 x 2 Tbl. à 25 mg/Woche plus Folinsäure 1 x 2 Tbl. à 15 mg/Woche.

Nebenwirkungen: Allergien (Juckreiz, Hautausschlag), Fieber. Häufig auch hämolytische Anämie (LDH-Erhöhung fast obligat!), Hepatitis.

Hinweise, Bewertung: Dapson ist kontraindiziert bei schwerer Anämie und mit Vorsicht anzuwenden bei G6PD-Mangel. Mediterraner G6PD-Mangel gilt als Kontraindikation. Keine gleichzeitige Gabe von DDI, Ant­azida und H2-Blockern (Abstand von mindestens zwei Stunden). Eine LDH unter Dapson ist diagnostisch nicht verwertbar. Rifabutin, Rifampicin senken die Dapson-Spiegel.

Daraprim® siehe Pyrimethamin

Darunavir

Hersteller: Tibotec (Janssen-Cilag).

Zulassung und Indikation: Unbehandelte und vorbehandelte HIV-Patienten.

  • Prezista® Filmtabletten mit 400 und 600 mg (N1:120)
  • Prezista® Filmtabletten mit 75 mg (N1:480) und 150 mg (N1:240) für Kinder

Dosierung: Je nach Vortherapie einmal oder zweimal täglich

Therapienaiv:  Täglich 1 x 800 mg (je 2 Tbl. zu 400 mg) + 1 x 100 mg Ritonavir

Vortherapie:    Täglich 2 x 600 mg (je 1 Tbl. zu 600 mg) + 2 x 100 mg Ritonavir

Seit 2009 auch für Jugendliche ab 6 Jahre/20 kg: Dosis nach Körpergewicht. 20-30 kg 375 mg/50 mg RTV BID, 30-40 kg 450/60 mg, > 40 kg 600 mg/100 mg BID.

Nebenwirkungen: Moderate gastrointestinale Beschwerden. Dyslipiämie evtl. nicht so ausgeprägt wie bei anderen PIs, Daten zur Lipodystrophie fehlen. Hautausschlag (bis zu 7 %) in den ersten 2 Wochen, meist milde.

Hinweise: Darunavir sollte zu oder kurz nach den Mahlzeiten eingenommen werden. Vorsicht bei Sulfonamidallergie.

Da Darunavir über das Cytochrom P450-System abgebaut wird, sind einige Interaktionen zu beachten. Lopinavir und Saquinavir senken die Plasmaspiegel von Darunavir, die Kombination sollte vermieden werden. Nicht kombiniert werden dürfen: Johanniskraut, Astemizol, Terfenadin, Cisaprid, Pimozid, Midazolam, Triazolam, Ergotaminderivate, Rifampicin, Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin. Statt Pravastatin ist Atorvastatin in der niedrigsten Dosis (10 mg) zu verwenden.

Dosisanpassungen sind teilweise erforderlich bei Efavirenz (erniedrigte Darunavir- und erhöhte Efavirenz-Spiegel), Rifabutin (auf 150 mg alle zwei Tage reduzieren), Kalziumantagonisten (erhöhte Spiegel), Methadon (erniedrigt). Interaktionen mit empfängnisverhütenden Pillen. Maximaldosen von PDE5-Inhibitoren in Kombination mit Darunavir: 10 mg Cialis® in 72 Stunden; 2.5 mg Levitra® in 72 Stunden; 25 mg Viagra® in 48 Stunden. Für weitere Informationen (Azole, Cyclosporin, SSRIs u.a.) siehe Produktinfo.

Bewertung: Gut verträglicher und breit einsetzbarer PI mit beachtlicher Aktivität auch gegen PI-resistente Viren. Mit Ritonavir zu boostern. Verschiedene Dosierungen sowie Interaktionen sind zu beachten!

DDC (Zalcitabin)

Der Vertrieb von DDC (HIVID®) wurde in 2006 eingestellt.

DDI (Didanosin)

Hersteller: Bristol-Myers Squibb.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Videx® Hartkapseln zu 125, 200, 250 und 400 mg (N3=60).
  • Videx® Pulver Flaschen mit 2 g

Dosierung: Täglich 1 x 400 mg (Körpergewicht > 60 kg) bzw. 1 x 250 mg (Körpergewicht < 60 kg). DDI muss nüchtern, das heißt frühestens 2 Stunden nach oder spätestens 1 Stunde vor einer Mahlzeit eingenommen werden.

Nebenwirkungen: Diarrhoe, Übelkeit, Kopfschmerzen. DDI-spezifisch: Pankreatitis, auch bei längerer Gabe! Periphere Polyneuropathie. Selten Laktatazidose, vor allem bei Kombination mit D4T und Ribavirin.

Hinweise: Akute und chronische Pankreatitis sind Kontraindikationen, ebenso Therapie mit Ribavirin! Vorsicht bei D4T, Ethambutol, Cisplatin, Disulfiram, INH, Vincristin etc. (PNP).

Die Kombination mit Tenofovir ist möglichst zu vermeiden (Cmax und AUC von DDI steigen um 28 % bzw. 44 % an), bei fehlenden Alternativen muss die DDI-Dosis auf 250 mg reduziert und Tenofovir zwei Stunden vor oder eine Stunde nach DDI eingenommen werden. Auch mit Indinavir, Dapson, Ketoconazol, Itraconazol, Tetrazyklinen sollte ein zeitlicher Abstand von zwei Stunden eingehalten werden.

Anfangs monatlich Kontrollen von Amyla­se, Blutbild, Transaminasen, Bilirubin. Patienten über die Symptome einer Pankreatitis aufklären. DDI bei klinischem Verdacht absetzen, Reexposition vermeiden.

Bewertung: Einer der ersten NRTIs, der heute aufgrund der Nebenwirkungen (Pankreatitis!) und der mitochondrialen Toxizität kaum noch eingesetzt wird. Die Dosis ist an das Körpergewicht anzupassen, Kombinationen mit Tenofovir und D4T sollten vermieden werden.

Diflucan® siehe Fluconazol

Delavirdin

Hersteller: ViiV Healthcare.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion. In Europa nicht zugelassen.

  • Rescriptor® Tabletten mit 100 mg und 200 mg

Dosierung: Täglich 3 x 400 mg.

Nebenwirkungen: Exanthem, das meist in den ersten sechs Wochen auftritt.  In leichten Fällen Antihistaminika, bei systemischen Symptomen (Fieber, Konjunkti-vitis, Muskelschmerzen) DLV absetzen. Übelkeit, Transaminasenerhöhungen.

Hinweise: Die Tabletten können in Wasser aufgelöst werden.

Kontraindiziert ist die gleichzeitige Behandlung mit Rifabutin, Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Alprazolam, Astemizol, Phenobarbital, Cisaprid, Midazolam, Terfenadin und Triazolam.

Delavirdin interagiert durch eine Reduktion der CYP3A-Aktivität mit zahlreichen Medikamenten. Es erhöht die AUC von einigen PIs (Saquinavir, Nelfinavir), Sildenafil, Dapson, Clarithromycin, Quinidin und Warfarin. Delavirdinspiegel werden erniedrigt durch DDI, H2-Blocker, Carbamazepin, Phenytoin und Antazida.

Bewertung: Wegen ungünstiger Einnahmemodalitäten, hoher Pillenzahl und Interaktionen kaum noch eingesetzter NNRTI, in Europa ohnehin nicht zugelassen.

Doxorubicin (liposomal)

Hersteller: Janssen-Cilag.

Zulassung und Indikation: AIDS-assoziiertes Kaposi-Sarkom mit <200 CD4-Zellen/µl und ausgedehnter mukokutaner oder viszeraler Beteiligung.

  • Caelyx® Durchstechflaschen mit 10 ml (20 mg) und 25 ml (50 mg).

Dosierung: 20 mg/m² i.v. in 250 ml 5 % Glukose über 30 min, alle 2-3 Wochen.

Nebenwirkungen: Kardiomyopathie. Myelosuppression und Stomatitis (selten schwer), Hand-Fuß-Syndrom (schmerzhafte Rötungen). Therapie: Kühlung der betroffenen Stellen. Cave Paravasate (nie s.c. oder i.m., niemals Bolusgabe!)

Hinweise, Bewertung: Kontraindiziert bei Kardiomyopathie, schwerer Knochenmarksdepression (Neutrophile < 1.000/µl, Thrombozyten < 50.000/µl).

Kontraindiziert bei Kardiomyopathie, Vortherapie mit Anthrazyklindosen oberhalb der Kumulativdosis. EKG und Herzecho (linksventrikuläre Ejektionsfraktion?) vor und während Therapie, ab Kumulativdosis von 450 mg/m² vor jedem Zyklus.

Hand-Fuss-Syndrom wird durch Schwitzen, Druck, Reibung gefördert – keine engen Handschuhe, Sonne, langes Duschen. Gekühlte Getränke sind günstig!

Die Substanz ist teuer (40 mg kosten laut Roter Liste zusammen rund 1.500 Euro).

Efavirenz

Hersteller: BMS (Sustiva®); MSD (Stocrin®); Gilead/BMS/MSD (Atripla®).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Sustiva® Filmtabletten zu 600 mg (N2:30), in einigen Ländern auch Stocrin®
  • Sustiva® Hartkapseln zu 50 mg (N3:30), 100 mg (N:30), 200 mg (N3:90)
  • Sustiva® Lösung zum Einnehmen (30 mg/ml, N1:180 ml = 5,4 g).
  • Atripla®  Filmtabletten : 600 mg Efavirenz plus 200 mg FTC + 300 mg Tenofovir (N2:30, auch 3-Monatspackung mit 3 x 30 Filmtabletten)

Dosierung: täglich 600 mg kurz vor dem Schlafengehen, auf leeren Magen. Dosisanpassung bei Kindern/Jugendlichen unter 40 kg siehe Pädiatrie Kapitel.

Nebenwirkungen: ZNS-Symptome in den ersten Wochen häufig: Alpträume, Verwirrtheit, Schwindel, Benommenheit, Depression, Konzentrationsstörungen, Schlaflosigkeit, Depersonalisationsgefühle. Auch Exanthem (15 %) in den ersten Wochen, meist milde, meist Weiterbehandlung möglich. Erhöhung der Leber- und Gallenwerte (yGT). Dyslipidämie, gelegentlich schmerzhafte Gynäkomastie.

Hinweise: Kontraindiziert in der Schwangerschaft. Vorsicht deshalb bei Frauen in gebärfähigem Alter, etwaigen Kinderwunsch ansprechen! Keine Einnahme zu fettreichen Mahlzeiten (evtl. höhere Absorption und Nebenwirkungen).

Kontraindiziert sind die gleichzeitige Gabe von Ergotaminen, Astemizol, Cisaprid, Midazolam, Terfenadin und Triazolam. Keine Kombination mit der Pille.

Bei Kombination Dosiserhöhungen von Lopinavir/r (2 x 3 Tbl/Tag = TDM!), Atazanavir/r (400/100 mg), Rifabutin (450 mg), Methadon (20-30 %) und Maraviroc (2 x 600 mg, wenn kein geboosterter PI gegeben wird).

Bewertung: Viel verwendeter und gut wirksamer NNRTI, dessen wesentliches Problem die vielfältigen ZNS-Nebenwirkungen sind. Weitere Nachteile sind die für alle NNRTIs geltende Anfälligkeit für Kreuzresistenzen.

Emtricitabin (FTC)

Hersteller: Gilead (Emtriva® und Truvada®); Gilead+BMS+MSD (Atripla®).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Emtriva® Hartkapseln: 200 mg FTC (N2:30).
  • Emtriva® Lösung: 10 mg FTC pro ml (N2:170 ml)
  • Truvada® Filmtabletten: 200 mg FTC + 300 mg Tenofovir (N2:30)
  • Atripla® Filmtbl.: 200 mg FTC + 300 mg Tenofovir + 600 mg Efavirenz (N2:30).

Dosierung: täglich 1 x 200 mg (Lösung 240 mg = 24 ml empfohlen). Bei verminderter Kreatinin-Clearance statt Kombinationspräparate Einzelpräparate verwenden (Dosis siehe dort). Emtricitabin wird wie folgt angepasst:

Kreatinin-Clearance (ml/min) Dosierung
30–49 200 mg alle 2 Tage
15–29 200 mg alle 3 Tage
unter 14 oder Dialyse 200 mg alle 4 Tage

Nebenwirkungen: Selten, am ehesten Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe, Hautausschlag. Möglicherweise auch Hyperpigmentationen.

Hinweise, Bewertung: Gut verträgliches Cytidin-Analogon, das biochemisch und im Resistenzspektrum 3TC ähnelt, allerdings eine längere Halbwertszeit hat. Als Kombinationspartner in Truvada® und Atripla® viel verwendet. Bei HBV-Koinfektion Gefahr des Rebounds der Hepatitis nach Absetzen von FTC. Möglichst nicht absetzen, oder Leberwerte kontrollieren.

Ausführliche Diskussion in diesem Buch: Seite xxx13

Emtriva® siehe Emtricitabin

Enfuvirtide siehe T-20

Epivir® siehe 3TC (am Anfang des Medikamententeils)

Eremfat® siehe Rifampicin

Erypro® siehe Erythropoetin

Erythropoetin

Hersteller: Janssen-Cilag.

Zulassung und Indikation: Anämie bei chronischem Nierenversagen, Reduktion des Transfusionsbedarfs von Tumor-Patienten, die eine Chemotherapie erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion besteht.  Asymptomatisch frühestens bei Hb unter 10-11 g/dl, falls der endogene Erythropoetin-Spiegel unter 500 mU/ml liegt).

  • Erypo® Fertigspritzen (0,5 ml mit 1000 I.E oder 2000 I.E., 0,3 ml mit 3000 I.E., 0,4 ml mit 4000 I.E.

Dosierung: Je nach Indikation 3 x 50-100 I.E./kg/Woche s.c. bis Hämatokrit von 30-35 %. Bei fehlendem Ansprechen Dosissteigerung, falls kein Ansprechen nach weiteren 6 Wochen: Absetzen. Bei Ansprechen reicht Erhaltungsdosis von 100-200 I.E./kg/Woche. Ab Hämatokrit > 40 % oder Hb > 13 g/dl: Absetzen.

Nebenwirkungen: Insbesondere anfangs grippeähnliche Symptome wie Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Schwächegefühl, Benommenheit, Müdigkeit.

Hinweise: Erythropoetin ist kontraindiziert bei unkontrolliertem Bluthochdruck. Es ist teuer und sollte sehr sparsam eingesetzt werden. Vor Beginn der Behandlung sind andere Ursachen der Anämie auszuschließen. Hierzu zählen Vitamin-B12-Mangel, Folsäure-Mangel, Eisenmangel, okkulter Blutverlust, hämatologische Krankheiten wie Thalassämie und Myelodysplasien. Zudem AIDS-Erkrankungen mit Knochenmarkbeteiligung wie MAC-Infektion, Tuberkulose, CMV-Infektion, maligne Lymphome, Kaposi-Sarkom. Anfangs engmaschige Blutdruckkontrollen!

Kontraindiziert ist die subkutane Verabreichung von Erypo® bei chronisch-niereninsuffizienten Patienten wegen des Risikos einer Antikörper-vermittelten Ery-throblastopenie (Pure Red Cell Aplasia). Erypro® bei 2-8° Celsius in der Originalverpackung lagern. Nicht einfrieren!

Wechselwirkungen: Erythropoetin kann die Wirkung gleichzeitig verabreichter Antihypertensiva vermindern. Bei gleichzeitiger antikonvulsiver Therapie ist eine Erhöhung der Krampfneigung möglich.

Filgrastim siehe G-CSF

Ethambutol

Hersteller: u.a. Riemser, Fatol.

Zulassung und Indikation: Tuberkulose, MAC-Infektionen.

  • EMB-Fatol® Tabletten mit 100 mg (N2:50; N3:100).
  • EMB-Fatol® Filmtabletten mit 250 mg, 400 mg und 500 mg (N2:50; N3:100).
  • EMB-Fatol® Injektionslösung mit 1 g in 10 ml (N2:10).
  • Myambutol® Filmtabletten mit 400 mg (N2:50; N3:100).
  • Myambutol® Injektionslsg. mit 400 mg/4 ml (N2:10) und 1000 mg/10 ml (N2:5)

Dosierung: Täglich 15 bis 25 mg/kg (maximal 2 g), meist täglich 1 x 3 Tabletten zu 400 mg. Ethambutol sollte nur in einer Kombinationstherapie eingesetzt werden.

Dosisreduktion bei Nierenfunktionseinschränkung:

Kreatinin-Clearance Dosierung
über 75 ml/min 25 mg/kg
  40-75 ml/min 15 mg/kg
  30-40 ml/min 15 mg/kg jeden zweiten Tag
 <30 ml/min Serumspiegelbestimmung  erforderlich*
Die Serumspiegel sollten nach 2-4 Stunden im Bereich der minimalen Hemmkonzentrationen 2-5 µg/ml liegen

Nebenwirkungen: Ethambutol kann eine Optikusneuritis mit Visusstörungen (Abnahme der Sehkraft, Gesichtsfeldeinschränkungen und Ausfall des Farbsinnes im Rot-Grün-Bereich) verursachen. Sie ist reversibel, wenn Ethambutol sofort abgesetzt wird.  Weitere Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel. Pruritus, Gelenkschmerzen, erhöhte Serum-Harnsäurespiegel (akute Gichtanfälle möglich!), abnorme Leberfunktionstests.

Hinweise: Ethambutol ist kontraindiziert bei vorbestehender Schädigung des Nervus opti­cus. Augenärztliche Untersuchung vor Therapiebeginn und danach in 4-wöchigen Abständen (Farbsehen, Gesichtsfeld, Sehschärfe). Bei Auftreten medikamentös bedingter Sehstörungen ist das Präparat sofort abzusetzen, um eine Optikusatrophie zu vermeiden.

Die Patienten sind vor Beginn der Behandlung daher auf die Möglichkeit des Auftretens von Sehstörungen hinzuweisen und aufzufordern, diese sofort dem behandelnden Arzt zu melden.

Aluminiumhydroxyd reduziert die Absorption von Ethambutol; daher sollte letzteres mindestens 1 Stunde vor einem Antazidum eingenommen werden.

Leberwerte, Harnsäure monatlich kontrollieren.

Etravirin (TMC-125)

Hersteller: Tibotec (Janssen-Cilag).

Zulassung und Indikation: Vorbehandelte erwachsene Patienten. Nur in ART-Kombinationen, die einen geboosterten PI enthalten.

  • Intelence® Tabletten zu 100 mg (N2:120)

Dosierung: 2 x 200 mg (2 x 2 Pillen) nach einer Mahlzeit.

Nebenwirkungen: Meist milder Hautausschlag („Rash“) in der zweiten Woche, selten Übelkeit. Bei einem milden Exanthem kann meist weiterbehandelt werden. Einzelfälle von Toxischer Epidermaler Nekrolyse und DRESS-Syndrom. Bei schwerem Exanthem sofort absetzen.

Hinweise: Die Tabletten sind in Wasser auflösbar.

Etravirin ist ein Substrat des CYP P450-Enzymsystems, gleichzeitig aber auch ein Induktor von CYP3A4 und ein Inhibitor von CYP2C9 – somit sind zahlreiche Interaktionen zu erwarten. So verringert Etravirin die Serumkonzentrationen von Atazanavir, Maraviroc und Raltegravir und erhöht die von Fosamprenavir. Andererseits werden die Etravirin-Spiegel deutlich verringert durch Tipranavir, Efavirenz und Nevirapin, nur mäßig hingegen durch Darunavir, Saquinavir und Tenofovir. Lopinavir und Delavirdin erhöhen die Etravirin-Spiegel.

Fazit: Etravirin sollte nicht mit den folgenden Medikamenten eingesetzt werden: Atazanavir, Fosamprenavir, Tipranavir, ungeboosterten PIs oder anderen NNRTIs. Vermeiden auch Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Johanneskraut. Weitere Einzelheiten in der Fachinformation.

Bewertung: Etravirin ist der erste Zweitgenerations-NNRTI, der 2008 für vorbehandelte Patienten zugelassen wurde. Er ist gut verträglich und wirksam gegen NNRTI-resistente HIV-Stämme mit klassischen NNRTI-Mutationen wie K103N. Sollte immer mit geboostertem PI (Darunavir!) kombiniert werden.

Fortovase® siehe Saquinavir

Fosamprenavir

Hersteller: ViiV Healthcare (früher GlaxoSmithKline).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion, sowohl therapienaive als auch vorbehandelte Patienten, zu den Indikationsbeschränkungen siehe unten.

  • Telzir® Filmtabletten mit 700 mg (N3:60) (USA: Lexiva®)
  • Telzir® Suspension mit 50 mg/ml (225 ml Flasche = N1)

Dosierung: ist für therapienaive Patienten variabel:

  • 2 x 700 mg + 2 x 100 mg Ritonavir (2 x 2 Pillen, übliche Dosis)
  • 2 x 1400 mg (ohne Ritonavir, in Europa nicht zugelassen!).
  • 1 x 1400 mg + 1 x 200 mg Ritonavir (1 x 4 Pillen; nicht in Europa).

Für PI-vorbehandelte Patienten kommt nur die folgende Dosierung in Frage:

  • 2 x 700 mg + 2 x 100 mg Ritonavir (2 x 2 Pillen)

Nebenwirkungen: am häufigsten Diarrhoen. Seltener Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag (bis 20 %). Selten Stevens-Johnson-Syndrom (<1 %).

Hinweise, Bewertung: Fosamprenavir kann nüchtern oder zum Essen eingenommen werden.

Kontraindiziert sind Cisaprid, Pimozid, Midazolam, Triazolam, Ergotamin. Bei Boosterung mit Ritonavir sind Flecainid und Propafenon kontraindiziert. Lebensbedrohliche Interaktionen möglich bei Amiodaron, Lidocain (systemisch), trizyklischen Antidepressiva und Chinidin. Keine gleichzeitige Gabe von Rifampicin (reduziert die Plasmaspiegel von Amprenavir um 90 %), Delavirdin oder Johanniskraut; Zurückhaltung mit Simvastatin, Lovastatin, Sildenafil, Vardenafil. Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Dexamethason können die Plasmaspiegel von Amprenavir senken. Dosisreduktion von Rifabutin um 50 %, bei Fosamprenavir-Boosterung sogar um 75 % (statt 300 mg pro Tag nur 150 mg jeden zweiten Tag oder 150 mg 3 x/Woche). Methadondosis evtl. erhöhen.

Efavirenz kann die Plasmaspiegel deutlich (wahrscheinlich klinisch relevant) senken. Dies gilt nicht, wenn Fosamprenavir geboostert wird. Allerdings: Bei Once Daily Fosamprenavir/r sollte die Ritonavirdosis auf 1 x 300 mg erhöht werden: Cave Kombination mit Lopinavir (Plasmaspiegel beider Substanzen sinken). Ketoconazol, Itraconazol: Bei Gabe von >400 mg/Tag eventuell Dosisreduktion des Azols. Bei Ritonavir-Boosterung maximal 200 mg/Tag. Vorsicht bei Sulfonamidallergie, reduzierter Leberfunktion. Ungeboostert nicht mit Posaconazol.

Bewertung: Ist als ein Kalzium-Phophatester von Amprenavir besser löslich und resorbierbar, die Pillenzahl ist daher deutlich reduziert. Abgesehen von Diarrhoen recht gut verträglich, variable Einnahmemöglichkeiten.

Foscarnet

Hersteller: AstraZeneca.

Zulassung und Indikation: Reservemittel für die Induktions- und Erhaltungstherapie der CMV-Retinitis. Schwere, Aciclovir-resistente Herpes- oder Varizella-Zoster-Infektionen.

  • Foscavir® Infusionsflaschen zu 250 ml mit 24 mg/ml (N1:3, N3:10)

Dosierung: Während der Induktionstherapie (2-3 Wochen) der CMV-Retinitis täglich 2 x 90 mg/kg i.v. über mindestens 2 Stunden. Erhaltungstherapie: täglich 1 x 90-120 mg/kg über 2 Stunden. HSV- und VZV: 2 x 60 mg/kg i.v. für 2 Wochen.

Nebenwirkungen: Nephrotoxizität! Meist reversibel nach Absetzen. Elektrolytverschiebungen (Hypokalzämie, Hypokaliämie) ebenfalls häufig. Seltener Anämie, Neutropenie, Fieber, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe. Oft schmerzhafte Penis-Ulzera (Waschen nach jedem Wasserlassen!)

Hinweise, Bewertung: Hydratation! Mindestens 2,5 Liter Flüssigkeit täglich. Um Hypokalzämien zu vermeiden, unmittelbar vor der Foscarnet-Infusion eine Ampulle 10%ige Kalzium-Lösung in 100 ml 5%iger Glukose infundieren. Vor oder nach der Foscarnet-Gabe 500-1000 ml 5%ige Glukose geben. Infusionen nicht mischen. Anfangs 3 x/Woche Kontrolle von Na, K, Ca, Kreatinin, Blutbild.

Keine gleichzeitige Therapie mit anderen nephrotoxischen Medikamenten. Bei Nierenfunktionseinschränkung Dosis anpassen.

Fluconazol

Hersteller: Pfizer, diverse andere Firmen, daher viele Handelsnamen, darunter Diflucan®, Fluconazol CT®/Stada, oder Flucobeta®.

Zulassung und Indikation: Candida-Infektionen, Kryptokokkose, einige seltene Mykosen.

  • Fluconazol Kapseln® mit 50 mg, 100 mg, 200 mg (N1:20; N2:50; N3:100).
  • Diflucan Saft® mit 50 mg pro 10 ml (N1:150 ml). Trockensaft mit 50 mg in 5 ml.
  • Fluconazol ratiopharm® Infusionsfl. mit 100, 200 und 400 mg (jeweils: N1:5).

Dosierung: Bei oropharyngealer Candidose täglich oral 1 x 100 mg, bei Soor-Ösophagitis 1 x 200 mg für 7-10 Tage. Am ersten Tag die doppelte Dosis. Bei Persistenz nach 10 Tagen Versuch mit höherer Dosis (bis 800 mg täglich) möglich.

Kryptokokken-Meningitis: Initial täglich 400-800 mg, möglichst kombiniert mit Flucytosin und Amphotericin B. Nach Ende der Akutbehandlung – in der Regel nach 6 Wochen – Suppressionstherapie mit täglich 200 mg Fluconazol. Nierenfunktionsstörung: Dosis halbieren bei Kreatinin-Clearance von 50 bis 10 ml/min; Dosis auf 25 % reduzieren bei Werten <10 ml/min.

Nebenwirkungen: selten gastrointestinale Beschwerden und Transaminasen-erhöhungen. Reversible Alopezie bei etwa 10 % bei Dosierungen über 400 mg/Tag.

Hinweise: Bei Langzeitanwendung Azol-resistente Candida-Stämme. Keine Wirkung gegen C. krusei, Aspergillen. Bei C. glabrata höher dosieren. Reduzierte Fluconazolspiegel bei gleichzeitiger Gabe von Rifabutin/Rifampicin. Fluconazol erhöht Serumkonzentrationen von Rifabutin, Atovaquon, Clarithromycin, Theophyllin, Opiaten, Marcumar, Benzodiazepinen, Cyclosporin, Tacrolimus, Phenytoin, Antikonvulsiva sowie von AZT.

Bewertung: Mittel der Wahl bei Candidosen bei HIV-Infektion und zur Sekundärprophylaxe der Kryptokokkose (auch Bestandteil der Akuttherapie). Die Tabletten werden gut resorbiert, Infusionen (2-3 mal teurer) sind nur bei mangelnder Adhärenz, schwerer Mukositis bzw. Resorptionsproblemen sinnvoll.

Fuzeon® siehe T-20

Ganciclovir

Hersteller: Hoffmann-La Roche.

Zulassung und Indikation: CMV-Retinitis.

  • Cymeven® Injektionsflaschen mit 500 mg (N1:1).

Dosierung: Akuttherapie bei normaler Nierenfunktion: Täglich 2 x 5 mg/kg als i.v. Infusion über eine Stunde. Therapiedauer: 14 bis 21 Tage. Erhaltungstherapie: Täglich 1 x 6 mg/kg i.v. an 5 Tagen der Woche.

Nebenwirkungen: Leukopenie, Anämie, Thrombozytopenie sind dosislimitierend. Seltener Übelkeit, Erbrechen. Zentralner­vöse Beschwerden wie Verwirrtheit.

Hinweise: Alle zwei Tage Blutbildkontrolle. Absetzen bei Neutrophilenwerten unter 500/µl (ggf. G-CSF). Kontraindikation bei Neutropenie < 500/µl, Thrombozytope­nie < 25.000/ml sowie gleichzeitiger Chemotherapie (KS, NHL). Vorsicht mit AZT und DDI (erhöhte Toxizität!). Ganciclovir ist potenziell teratogen. Bei Nierenfunktionseinschränkung Dosis anpassen.

Bewertung: Wird von einigen Experten bei akut den Visus bedrohenden Läsionen dem oralen Valganciclovir vorgezogen, Einsatz sonst nur noch in Ausnahmefällen.

G-CSF

Hersteller: Amgen, Chugai. Neuerdings diverse, billigere Generika, Biosimilars!

Zulassung und Indikation: Neutropenie, v. a. medikamentös-induziert (AZT, Ganciclovir, Interferon; myelosuppressive Chemotherapie), seltener HIV-bedingt.

  • Neupogen® Fertigspritzen mit 300 µg Filgastrim (30 Mio. IE) in 0.5 ml (N2:5)
  • Neupogen® Fertigspritzen mit 480 µg Filgastrim (48 Mio. IE) in 0.5 ml (N2:5)
  • Neulasta® Fertigspritzen mit 6 mg Pegfilgastrim (Mio. IE) in 0.6 ml (N1:1)
  • Granocyte® Durchstechfl. mit 13,4 und 33,6 Mio. IE Lenogastrim (N1:1; N2:5)

Dosierung: Bei Chemotherapien meist zu festgelegten Tagen ca. 5 µg/kg Neupogen® täglich. Außerhalb von Chemotherapieprotokollen 1-3 x/Woche 1-5 µg/kg Neupogen®, Dosis austitrieren. Angestrebt werden 1.000 Neutrophile/µl. Dosierung Granocyte® siehe Produktinformation.

Nebenwirkungen: Knochen-, Rücken- oder Muskelschmerzen in 10 bis 20 %,  gelegentlich schwer (großzügige Analgesie). Reizungen an der Einstichstelle.

Hinweise, Bewertung: G-CSF ist teuer. Eine Dauermedikation ist möglichst zu vermeiden (Neutropenie-auslösende Medikation möglichst wechseln). Reste einer Ampulle sollten daher im Kühlschrank in einer Spritze aufbewahrt werden. Blutbild zweimal wöchentlich. Biosimilars und Generika sind billiger (Apotheke!).

HIVID® siehe DDC – nicht mehr auf dem Markt

Indinavir

Hersteller: MSD.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Crixivan® Hartkapseln zu 200 mg (N2:360) und 400 mg (N1:180)

Dosierung: Zwei gängige Dosierungen, geboostert:

2 x 800 mg (2 x 2 Kps. à 400 mg) plus 2 x 100 mg Ritonavir (2 x 1 Kps. à 100 mg). 2 x 400 mg (2 x 1 Kps. à 400 mg) plus 2 x 400 mg Ritonavir (2 x 4 Kps. à 100 mg). Unter TDM oft Dosisreduktion möglich. Ungeboosterte Dosierung (unüblich!): 3 x 800 mg (3 x 2 Kps. à 400 mg) eine Stunde vor/zwei Stunden nach dem Essen.

Nebenwirkungen: Nierensteine (bis 25 %), seltener Nephrotoxizität mit erhöhtem Serum-Kreatinin. Diarrhoe, Übelkeit/Erbrechen. Hyperbilirubinämie.

Häufig Sicca-Syndrom (trockene Haut, Mund und Augenschleimhäute), Alopezie, Einwachsen der Zehennägel und Nagelbett-Entzündungen, selten Haarausfall.

Lipodystrophie („Crixbelly“), Dyslipidämie, Störungen des Glukose-Metabolismus.

Hinweise, Bewertung: Täglich mindestens 1,5 Liter Flüssigkeitsaufnahme, um Nierensteinen vorzubeugen. Nierensteine und wahrscheinlich auch Hautprobleme korrelieren mit Plasmaspiegeln. Keine gleichzeitige Gabe von DDI.

Bei Kombination mit Ritonavir kann Indinavir zweimal täglich und zu den Mahlzeiten eingenommen werden.

Kontraindiziert sind Rifampicin, Astemizol, Terfenadin, Cisaprid, Triazolam, Ergotamin, Sim-/Lovastatin, Johanniskraut. Dosisanpassungen sind notwendig bei:

Rifabutin: Bei Boosterung mit Ritonavir: 150 mg Rifabutin alle zwei Tage oder dreimal pro Woche. Ketoconazol und Itraconazol: Täglich 3 x 600 mg Indinavir.

Sildenafil: maximal 25 mg Sildenafil alle 48 Stunden.

Bewertung: War 1996 einer der ersten PIs, wird inzwischen aufgrund von Nebenwirkungen kaum noch eingesetzt. Sollte mit Ritonavir geboostert werden.

Interferon alpha 2a/2b

Hersteller: Essex (Interferon α-2b als Intron A®, pegyliert auch als PegIntron®) und Roche (Interferon α-2a als Roferon®, pegyliert auch als Pegasys®).

Zulassung und Indikation: Chronische Hepatitis C (IFN α-2b und IFN α-2a), chronische Hepatitis B (nur α-2a). Kaposi-Sarkom (KS) bei > 250 CD4-Zellen/µl (nur α-2a). Pegylierte Interferone sind beim KS offiziell nicht zugelassen.

  • PegIntron®: Injektoren mit 50, 80, 100, 120, 150 µg in 0,5 ml (N1:4, N2:12)
  • Pegasys®: Fertigspritzen mit 135, 180 µg (N1:4, N2:12)
  • Roferon-A®: Fertigspritzen zu 3, 4.5, 9, 18 Mio. IE (N1:6, N3:6/30)
  • Intron A®: Pens mit 18, 30, 60 Mio. IE (N1:2, N2:8)

Dosierung: PegIntron® 1,5 µg/kg 1 x pro Woche. Pegasys® 180 µg 1 x pro Woche.

Standard-Interferone: 6 Millionen Einheiten 3 x pro Woche.

Dauer bei KS je nach Erfolg, bei HCV in Abhängigkeit von HCV-Genotyp und Therapieerfolg. Interferon wird subkutan gespritzt.

Nebenwirkungen: Häufig grippeähnliche Symptome wie Fieber, Muskelschmerzen. Depression (bis hin zu Suizidalität), Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, Persönlichkeitsveränderungen. Anämie, Thrombopenie und Leukopenie. Autoimmunthyreoiditis. Reversibler Haarausfall. Evtl. auch Visusstörungen.

Hinweise, Bewertung: Die grippeähnlichen Symptome treten meist einige Stunden nach der Gabe auf und können durch Paracetamol (vorweg 1.000 mg!) gemildert werden. Alle Nebenwirkungen sind in der Regel reversibel.

Kontraindikationen sind schwere Herz-, Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, Knochenmarkschädigung, ZNS-Erkrankungen (z. B. Anfallsleiden, schwere Depressionen), nicht kompensierte Schilddrüsen-Funktionsstörungen.

Blutbild zunächst alle zwei Wochen kontrollieren, später monatlich. TSH alle drei Monate. Interferone müssen im Kühlschrank gelagert werden.

Bei Hepatitiden sollten nur die pegylierten Interferone verwendet werden. Die teilweise beschränkten Indikationsbereiche beim KS sollten beachtet werden.

Intelence® siehe Etravirin

Intron A® siehe Interferon

Invirase® siehe Saquinavir

Isentress® siehe Raltegravir

Isoniazid

Hersteller: diverse, deshalb viele Handelsnamen.

Zulassung und Indikation: Kombinationsbehandlung der Tuberkulose. Prophylaktische Behandlung bei Tuberkulinkonversion.

  • Isozid comp® Filmtabletten mit 200, 300, 400 mg INH und 40, 60, 80 mg Vitamin B6 (Pyridoxin-HCl) (N2:50, N3:100)
  • Auch in diversen Kombinationspräparaten (siehe Rifampicin)

Dosierung: Täglich 1 x 200 bis 300 mg (4 bis 5 mg/kg, maximal 300 mg) oral, nur in schweren Fällen i.v. während der ersten beiden Therapiewochen. Zur Prophylaxe von peripheren Neuropathien einmal täglich 100 mg Pyridoxin oral. In Isozid comp® ist Pyridoxin in der Dosierung von 20 mg pro 100 mg Isoniazid enthalten.

Dosierung bei Kindern: Täglich 1 x 6 (bis 10) mg/kg, maxi­mal 300 mg.

Nebenwirkungen: Toxische Hepatitis, häufiger bei älteren Patienten, bei Lebererkrankungen und bei Alkoholabusus. Cave periphere Neuropathie! Isoniazid dann absetzen und mehrere Wochen Pyrido­xin und Vitamin B12. Psychosen, ZNS-Symptome. Fieber, Ausschlag, Übelkeit, Erbrechen, Anämie, Leukope­nie, Thrombozyto­penie.

Hinweise: Kontraindikationen sind akute Hepati­tis sowie die Anamnese einer INH-induzierten Hepa­topathie bzw. ausgeprägter fieberhafter Reaktionen, ferner periphere Neuropathie, Makro­hämaturie. Immer kombinieren mit Vitamin B6.

Diverse Interaktionen mit Barbituraten, Cycloserin, Theophyllin, Phenytoin und Rifampicin, deren Dosis wegen ZNS-Störungen gegebenenfalls reduziert werden muss. Herabgesetzte Absorption bei gleichzeitiger Gabe Aluminium-haltiger Antazida. Keine Kombination mit D4T, DDI (PNP-Risiko), Vorsicht mit Alkohol.

Zunächst zweiwöchentlich Blutbild, Transaminasen (TA), Bilirubin, Nierenfunktion kontrollieren. Isoniazid absetzen bei TA-Anstieg auf über das 3-fache des Ausgangswertes und Symptomen; bei Anstiegen um das 5-fache auch ohne Symptome.

Itraconazol

Hersteller: Diverse, deswegen diverse Handelsnamen.

Zulassung und Indikation: Histoplasmose, Asper­gillose, resistente Candida-Infektionen (2. Wahl). Auch bei Derma/Nagelmykosen.

  • Sempera Kapseln® à 100 mg (N1:15; N2:30)
  • Sempera 7 Kapseln® à 100 mg (N1:14; N2:28).
  • Sempera Liquid® Saft à 10 mg/ml (150 ml).

Dosierung: Fluconazolresistente Candidosen: 1-2 x 100 mg (bis 2 x 200 mg) täglich, am besten als Saft. Histoplasmose, Aspergillose täglich 2 x 200 mg/Tag.

Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Exanthem, Schwindel. Toxische Hepatitis.

Hinweise: Um die Resorption zu erhöhen, sind die Kapseln unmittelbar nach einer vollen Mahlzeit einzunehmen. Saure Getränke wie Cola und Apfelsinensaft fördern die Resorption.

Keine gleichzeitige Gabe der Kapseln mit DDI, H2-Blockern, Omeprazol, Antazida. Keine gleichzeitige Gabe (egal ob Kapseln oder Saft) von Rifampicin, Rifabutin, Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Simvastatin, Lovastatin und Isoniazid (senken die Bioverfügbarkeit von Itraconazol).

Itraconazol erhöht die Serumspiegel von Cyclosporin, Kalzium-Antagonisten, Digoxin, Lovastatin, Simvastatin und Indinavir. Itraconazol hat einen negativ inotropen Effekt und sollte bei herzinsuffizienten Patienten nicht eingesetzt werden.

Bewertung: Wegen zahlreicher Interaktionen und unsicherer Plasmaspiegel ist die Gabe von Itraconazol problematisch. Im Gegensatz zu Fluconazol wirkt es jedoch bei vielen Non-Albicans-Stämmen, Aspergillen, Histoplasmose.

Kaletra® siehe Lopinavir

Kivexa® (USA: Epzicom®)

Hersteller: ViiV Healthcare (früher GlaxoSmithKline).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Kivexa® Filmtabletten mit 600 mg Abacavir und 300 mg 3TC (N2:30, N3:3×30)

Dosierung: Täglich 1 Tablette.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min) sollten statt Kivexa® die Einzelsubstanzen gegeben werden, um die Dosis von 3TC anzupassen.

Nebenwirkungen: Hypersensitivitätsreaktion (HSR) auf Abacavir (siehe dort!). Fraglich leicht erhöhtes Myokardinfarktrisiko (wird kontrovers diskutiert).

Hinweise, Bewertung: Relativ viel verwendetes Kombinationspräparat, bei hoher Viruslast möglicherweise etwas weniger potent, dafür weniger renale und ossäre Probleme als unter der Konkurrenz Truvada®. Bei Abacavir (auch in Ziagen®) ist die Hypersensitivitätsreaktion zu beachten, die mit einer vorherigen HLA-Testung relativ sicher vermieden werden kann. Siehe sonst auch unter 3TC und Abacavir.

Ausführliche Diskussion in diesem Buch: Seite xxx17

Klacid® siehe Clarithromycin

Lamivudin® siehe 3TC (am Anfang des Medikamententeils)

Lexiva® siehe Fosamprenavir

Lopinavir

Hersteller: Abbott.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Kaletra® Filmtabletten mit 200 mg Lopinavir + 50 mg Ritonavir (N1:120)
  • Kaletra® Filmtabletten mit 100 mg Lopinavir + 25 mg Ritonavir (N1:60)
  • Kaletra® Lösung mit 80 mg Lopinavir + 20 mg Ritonavir pro ml (N2:300 ml)

Dosierung: 2 x 2 Tabletten (400 mg Lopinavir/100 mg Ritonavir) oder 2 x 5 ml Lösung. In den USA auch 1 x 4 Tabletten. Die Tabletten mit der niedrigeren Dosis wurden für Kinder entwickelt (in anderen Ländern als Aluvia®)

In Kombination mit Efavirenz (möglicherweise auch Nevirapin) muss die Dosis wahrscheinlich auf 2 x 3 Tabletten oder 2 x 6,5 ml Lösung erhöht werden. Spiegelmessungen!

Nebenwirkungen: Vor allem Diarrhoen, Übelkeit, Dyslipidämien. Seltener Kopfschmerzen, Erhöhungen von Transaminasen.

Hinweise: Die Lösung sollte im Kühlschrank aufbewahrt werden. Bei den Tabletten ist dies nicht erforderlich. Die Lösung enthält Ethanol. Die Einnahme ist unabhängig von der Nahrungsaufnahme.

Zahlreiche Interaktionen sind zu beachten. Kontraindiziert sind Medikamente, die CYP3A- oder CYP2D6-vermittelt metabolisiert werden: u.a. Flecainid, Propafenon, Terfenadin, Ergotamine, Cisaprid, Midazolam, Triazolam.

Rifampicin und Johanniskraut reduzieren die Wirksamkeit von Lopinavir.

Cave Lovastatin, Simvastatin (Rhabdomyolyse), Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin oder Sildenafil (Blutdruckabfall), Amiodaron, Marcumar, Lidocain, trizyklische Antidepressiva, Quinidin, Cyclosporin, Tacrolimus. Spiegelbestimmungen bei eingeschränkter Leberfunktion, Transaminasenerhöhungen.

Wenn Lopinavir mit DDI kombiniert wird, sollte DDI eine Stunde vor oder zwei Stunden nach Lopinavir eingenommen werden. Die Lopinavir-Lösung enthält Alkohol, daher keine gleichzeitige Gabe von Disulfiram oder Metroconazol. Cave Pille (Kontrazeption unsicher). Evtl. Erhöhung der Methadondosis erforderlich.

Rifabutin-Dosis reduzieren um 75 %, also 1 x 150 mg alle zwei Tage.

Bewertung: Gut wirksamer PI sowohl bei therapienaiven als auch bei vorbehandelten Patienten und noch immer eines der meistverwendeten Medikamente in der HIV-Therapie. Nachteile sind die Diarrhoen und oft erheblichen Dyslipidämien, die möglicherweise ausgeprägter sind als unter einigen anderen PIs.

Wie bei allen PIs sind Lipodystrophie und diverse Interaktionen zu beachten.

Maraviroc

Hersteller: ViiV Healthcare (früher Pfizer).

Zulassung und Indikation: Vorbehandelte erwachsene Patienten mit CCR5-tropen HIV-Stämmen. In den USA Zulassung auch für therapienaive Patienten.

  • Celsentri® Tabletten mit 150 mg (N1:60) und 300 mg (N1:60)

Dosierung: Zweimal täglich 300 mg unabhängig von Nahrungsaufnahme. Je nach begleitender ART sind Dosierungsanpassungen von Maraviroc zu empfehlen:

Medikament Maraviroc-Dosis
Nevirapin, Tenofovir, andere NRTIs keine
Efavirenz ohne gleichzeitigen PI oder anderen starken CYP3A4-Hemmer 2 x 600 mg
Rifampicin ohne gleichzeitigen CYP3A4-Hemmer 2 x 600 mg
Geboosterte PIs (Ausnahme: Tipranavir/r und Fosamprenavir/r → Standarddosierung) 2 x 150 mg
Efavirenz plus gleichzeitigen PI (Ausnahme: Fosamprenavir/r) 2 x 150 mg
Rifabutin + gleichzeitige Gabe von PIs (Ausnahme: Tipranavir/r oder Fosamprenavir/r → Standarddosierung) 2 x 150 mg
Itraconazol, Ketoconazol, Clarithromycin, Telithromycin 2 x 150 mg

Wichtigste Merksätze: In der Kombination richtet sich die Dosierung immer nach dem PI, bei Kombination aus Inhibitor und Induktor dominiert der Inhibitor.

Bei eingeschränkter Kreatinin-Clearance werden folgende Anpassungen empfohlen:

Krea-
Clear.
(ml/min)

Ohne Komedikation mit starken CYP3A4-Hemmern oder zusam-men mit Tipranavir/r

Bei Komedikation mit starken CYP3A4-Hemmern, z.B.
Lopinavir/r, Darunavir/r,
Atazanavir/r, Ketoconazol

Bei
Komedikation mit Saquinavir/r

50-80

keine Anpassung des Dosierungsintervalls

alle 24 Stunden

alle 24 Stunden

30-49

alle 48 Stunden

<30

alle 72 Stunden

Nebenwirkungen: Gut verträglich, selten Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Übelkeit. In hohen Dosen orthostatische Hypotonie. Vereinzelt Berichte zu CK-Er-höhungen, Mykositiden. Langzeitdaten über mehr als 48 Wochen liegen nicht vor.

Hinweise: Die gleichzeitige Gabe von Maraviroc mit Rifampicin plus Efavirenz wird nicht empfohlen. Vorsicht ist bei gleichzeitiger Gabe von INH plus Cotrimoxazol geboten (Hepatotoxizität). Johanniskraut kann den Maraviroc-Spiegel senken, die Kombination ist zu vermeiden.

Ein Tropismus-Test ist vor dem Einsatz obligat! Derzeit unklare Finanzierung, Anträge an Krankenkassen u.U. erforderlich.

Bewertung: Der erste CCR5-Antagonist bzw. der erste orale Entry-Inhibitor, der für die HIV-Therapie zugelassen wurde. Da Maraviroc nur CCR5-trope Viren hemmt, muss vor einer Therapie der Korezeptortropismus bestimmt werden. Sehr gut verträglich, nicht ganz unkomplizierte Dosisvorschriften.

Mycobutin® siehe Rifabutin

Nelfinavir

Hersteller: Hoffmann-La Roche (Deutschland), Pfizer (USA).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Viracept® Filmtabletten® mit 250 mg (N2:300), außerhalb Europas auch als Filmtabletten mit 625 mg
  • Viracept Pulver®  mit 50 mg/g (N1: 144 g).

Dosierung: Täglich 2 x 1250 mg (2 x 5 Tabletten) oder 3 x 750 mg (3 x 3) zu den Mahlzeiten. Eine Boosterung mit Ritonavir ist nicht sinnvoll.

Nebenwirkungen: Diarrhoen sehr häufig! Auch Meteorismus, seltener Übelkeit. Lipodystrophie, Dyslipidämie, verminderte Glukosetoleranz.

Hinweise: Kontraindiziert sind gleichzeitig u.a. Rifampicin, „Pille“, Astemizol, Terfenadin, Cisaprid, Triazolam, Ergotamin, Simvastatin, Lovastatin, Johanniskraut. Rifabutin: Rifabutin 1 x 150 mg/Tag und Erhöhung der Nelfinavir-Dosis auf 2 x 1.250 mg oder 3 x 1.000 mg.

Methadon: eventuell Dosiserhöhung. Sildenafil: maximal 25 mg alle 48 Stunden.

Diarrhoen oft durch Loperamid (maximal 16 mg/Tag) beherrschbar.

Bewertung: Abgesehen von häufigen Diarrhoen gut verträglicher PI, der allerdings schwächer ist als geboosterte PIs oder NNRTIs. Auch die hohe Tablettenzahl limitiert den Einsatz. Eine wirkliche Begründung für den Einsatz gibt es kaum noch, u.U. noch in der Pädiatrie, evtl. auch in der Schwangerschaft.

Neupogen® siehe G-CSF

Nevirapin

Hersteller: Boehringer-Ingelheim.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion. Therapienaive Patienten mit gutem Immunstatus (Frauen > 250, Männer > 400 CD4-Zellen/µl) sollten wegen eines erhöhten Risikos für Hepatotoxizität (siehe unten) Nevirapin eher vermeiden.

Viramune Tabletten® zu 200 mg (N2:60, N3:120).

Viramune Suspension® (N1:240 ml) mit 10 mg/ml.

Dosierung: Täglich 2 x 1 Tablette nüchtern oder zu den Mahlzeiten. Eine zweiwöchige Einschleichphase (1 x 1 Tablette/Tag) reduziert die Exanthemrate.

Nebenwirkungen: Hepatotoxizität (Transaminasenerhöhung 10-15 %), Arzneiexanthem – Vorsicht insbesondere bei gleichzeitigem Auftreten (s.u.). Selten Fieber, Übelkeit, Schläfrigkeit, Kopf- und Muskelschmerzen. Diese können mit und ohne Hepatotoxizität und/oder Exanthem auftreten. Moderate γGT-Erhöhungen.

Wegen der möglichen Hepatotoxizität (mindestens dreifacher Transaminasen-anstieg) sollten die Leberwerte in den ersten zwei Monaten zweiwöchentlich kontrolliert werden – danach zunächst monatlich, da mehr als die Hälfte der hepatotoxischen Episoden nach den ersten 3 Monaten auftreten. Bei Hepatotoxizität ist die Therapie zu unterbrechen, bis die Leberwerte wieder die Ausgangswerte erreicht haben. Wiederbeginn mit 1 x 200 mg. Dosiserhöhung auf 2 x 200 mg erst nach ausgedehnter Beobachtungszeit. Bei erneutem Wiederanstieg definitiv absetzen. Das Risiko ist bei therapienaiven Patienten mit guten CD4-Zellen erhöht (Frauen > 250/µl: 12-fach, Männer > 400/µl: 5-fach). Kein erhöhtes Risiko bei vorbehandelten Patienten.

Ein oft juckendes Exanthem tritt meist in den ersten sechs Wochen auf. Es  kann – bei fehlender Schleimhautbeteiligung und normalen Transaminasen – meist mit Antihistaminika beherrscht werden. Bei schweren Exanthemen Nevirapin absetzen und Steroide geben (zum Beispiel 1 mg/kg Decortin® für 3-5 Tage), ebenso bei zusätzlichen Symptomen wie Fieber, Konjunktivitis, Muskel- oder Gelenkschmerzen, Unwohlsein. Wenn das Exanthem während der ersten zwei Wochen auftritt, sollte die Dosis bis zur vollständigen Rückbildung nicht erhöht werden. Eine Steroid- oder Antihistaminika-Prophylaxe ist nicht sinnvoll.

Hinweise: Vorsicht bei Leberfunktionsstörungen (Spiegelmessungen). Möglichst keine Kombination mit Rifampicin, Ketoconazol, Johanniskraut und der „Pille“. Dosisanpassung bei Kombination mit Azolen (am ehesten Fluconazol, cave Anstieg des NVP-Plasmaspiegels), Methadon (bei Entzugssymptomatik eventuell Dosiserhöhung von Methadon), Lopinavir (evtl. Dosiserhöhung Kaletra® auf 2 x 4), Atazanavir. Günstiges Langzeitprofil. Insbesondere die Lipide werden meist günstig beeinflusst. Bei längerer Gabe ist die γGT fast immer erhöht (Werte bis 150 U/l können toleriert werden). Nevirapin sollte nicht in der Postexpositionsprophylaxe eingesetzt werden.

Bewertung: Häufig verwendeter NNRTI, der auch erfolgreich in der Prophylaxe der Mutter-Kind-Übertragung eingesetzt wird. Wie bei allen NNRTIs rasche Resistenz-entwicklung. Anfangs durch Allergien und Hepatotoxizität (Dosis einschleichen) etwas belastet, ist die Langzeitverträglichkeit hervorragend (günstiges Lipidprofil!). In 2011 wird mit einer Retard-Formulierung gerechnet.

Norvir® siehe Ritonavir

Pegasys® siehe Interferon

PegIntron® siehe Interferon

Pentacarinat® siehe Pentamidin

Pentamidin

Hersteller: Sanofi Aventis/GlaxoSmithKline.

Zulassung und Indikation: Therapie und Sekundärprophylaxe der Pneumocystis-Pneumonie bei Kontraindikation für Cotrimoxazol (Überempfindlichkeit, Therapieresistenz). Auch bei viszeraler Leishmaniose.

  • Pentacarinat® Durchstechflaschen mit 300 mg (N1:5; N2:20).

Dosierung: Therapie: Täglich Pentacarinat® 200-300 mg i.v. 5 Tage (4 mg/kg), dann halbe Dosis. In sehr leichten Fällen tägliche Inhalationen mit 300 mg. Bei Nierenfunktionsstörung mit Kreatinin-Clearance von 50 bis 10 ml/min: 4 mg/kg alle 24 bis 36 Stunden; unter 10 ml/min: 4 mg/kg alle zwei Tage.

Prophylaxe: Inhalationen von 300 mg 1-2 x / Monat.

Nebenwirkungen: Bei intravenöser Gabe häufig! Übelkeit, Erbrechen, metallischer Geschmack; Nephrotoxizität (Kreatininanstieg in der 2. Therapiewoche) bis zum Nie­renversagen. Hypo- oder Hyperglykä­mien (noch Monate nach Therapieende möglich), Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen, Pankreatitis. Leukopenie, Thrombozytopenie. Bei Inhalation gelegentlich Hustenreiz, selten Asthma-Anfall.

Hinweise: Inhalation: Pentamidin ist als Aerosol kontraindiziert bei Asthma bronchiale und Therapie mit Betablockern. Bei diversen Lungenerkrankungen ist die Inhalation ineffektiv. Vorher 2 Hübe mit einem ß-Mimetikum (z. B. Berotec®).

Infusionen: Vorsicht bei Leber- oder Niereninsuffizienz, Hyper- oder Hypotonie, Hyperglykämie, Zytopenie. Auf ausreichende Elektrolyt- und Flüssigkeitszufuhr achten. Cave nephrotoxische Medikamente (Aminoglykoside, Amphotericin B, Foscarnet). Vor, während und nach Infusion von Pentamidin sollte der Patient liegen (Blutdruckabfall!). Pentamidin langsam über 2 Stunden infundieren! Täglich Kontrolle von Harnstoff, Kreatinin, Blutbild, Nüchtern-Blutzucker, Urinstatus und Serumelektrolyte, wöchentlich Bilirubin, alkalische Phosphatase, Transaminasen.

Pyrimethamin

Hersteller: GlaxoSmithKline.

Zulassung und Indikation: Prophylaxe und Behandlung der zerebralen Toxoplasmose. Prophylaxe der Pneumocystis-Pneumonie.

  • Daraprim® Tabletten mit 25 mg (N2:30)

Dosierung: Toxoplasmosebehandlung: Daraprim® 2 x 2 Tbl. à 25 mg (für 3 Tage, dann Dosis halbieren) plus Leucovorin® 3 x 1 Tbl. à 15 mg/Wo plus entweder Sulfadiazin, Clindamycin oder Atovaquon (zweite Wahl).

In der PCP-Prophylaxe zusammen mit Dapson: Daraprim® 1 x 2 Tbl. à 25 mg/Wo plus Dapson-Fatol® 1 x 1 Tbl. à 50 mg plus Leucovorin® 1 x 2 Tbl. à 15 mg/Wo.

Nebenwirkungen: Übelkeit, Koliken, Erbrechen, Diarrhoe; Leukopenie, Anämie oder Thrombozytopenie. Selten Krampfanfälle, Tre­mor oder Ataxie.

Hinweise, Bewertung: Pyrimethamin ist kontraindiziert bei einer megaloblastären Anämie nach Folsäuremangel. Vorsicht bei Patienten mit Krampfanfällen, Niereninsuffizienz, Asthma bronchiale oder G6PD-Mangel. Alle Patienten, die Pyrimethamin erhalten, sollten mit Folinsäure substituiert werden, um das Risiko einer Knochenmarksuppression zu verringern. Folsäure bringt nichts, da es in Gegenwart von Pyrimethamin nicht umgewandelt werden kann.

Blutbild anfangs wöchentlich kontrollieren.

Raltegravir

Hersteller: MSD.

Zulassung und Indikation: Vorbehandelte und unbehandelte HIV-Patienten.

  • Isentress® Filmtabletten zu 400 mg (N1:60).

Dosierung: 2 x 1 Tablette zu 400 mg täglich, mit oder ohne Mahlzeiten. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder mäßig eingeschränkter Leberfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich.

Nebenwirkungen: Raltegravir ist sehr gut verträglich. In einer Häufigkeit von 1 % bis 10 % beschrieben: Schwindel, Bauchschmerzen, Flatulenz, Obstipation, Hyperhidrose, Arthralgie, Müdigkeit, Schwäche (in den Studien keine Unterschiede versus Plazebo). Wegen des Schwindels kann die Verkehrstüchtigkeit beeinträchtigt sein (bislang so nicht gesehen, d. Autor). Rash (mild, selten den Abbruch erfordernd, ebenfalls bislang nicht gesehen). Neuere Fallberichte zu CK-Erhöhungen, Rhadomyolyse, Hepatitis, Schlafstörungen.

Hinweise: Raltegravir wird im Wesentlichen über UGT1A1-vermittelte Glukuronidierung eliminiert, so dass relevante Interaktionen mit anderen antiretroviralen Substanzen unwahrscheinlich sind. Vorsicht bei starken Induktoren der UGT1A1 –  Rifampicin erniedrigt die Plasmaspiegel von Raltegravir; wenn eine Kombination unvermeidlich sein, eventuell Verdoppelung der Raltegravir-Dosis. Omeprazol oder andere magensäurehemmende Medikamente erhöhen die Plasmaspiegel von Raltegravir. Nur kombinieren, wenn unvermeidlich.

Bewertung: Der erste Integraseinhibitor in der HIV-Therapie; beeindruckend gut verträglich, erstaunliche Wirksamkeit auch bei multiplen Resistenzen. Seit Ende 2009 für therapienaive Patienten zugelassen, dort in bisherigen Studien hocheffektiv. Kommt bei fehlenden Langzeitdaten und der notwendigen BID-Gabe täglich in dieser Patientengruppe aber noch eher zögerlich zum Einsatz.

Rebetol® siehe Ribavirin

Ribavirin

Hersteller: Roche und Essex.

Zulassung und Indikation: Chronische Hepatitis C, nur in Kombination mit Interferon. Die Zulassung für HIV/HCV-Patienten gilt explizit nur für Copegus®.

Dosierung: Täglich 800 mg bei einem Körpergewicht <65 kg, 1000 mg bei 65-85 kg, 1200 mg bei >85 kg. Die Kapseln werden auf 2 Tagesgaben verteilt und zum Essen eingenommen. Therapiedauer abhängig von Genotyp und Therapieerfolg.

  • Copegus Filmtabletten® zu 200 mg (N1:28/42, N2:112/168), 400 mg (N1:14/56)
  • Rebetol Hartkapseln® zu 200 mg (N1:84; N2:168)
  • Rebetol Lösung® mit 40 mg/ml (N1:100 ml)

Nebenwirkungen: Am häufigsten ist eine hämolytische Anämie (Hb-Abfall um mindestens 2 g/dl obligat), daneben gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Müdigkeit. In Kombination mit NRTIs selten Laktatazidosen, Pankreatitiden.

Hinweise, Bewertung: Ribavirin ist kontraindiziert bei schwerer Herz­erkran­kung, Niereninsuffizienz, dekompensierter Leberzirrhose, Hämoglobinopathien. Potentiell teratogen, kein Einsatz während der Schwangerschaft.

Bei Hämoglobin-Werten < 10 g/dl oder Abfall von deutlich mehr als 2 g/dl: Dosis auf 600-800 mg/Tag reduzieren. Bei < 8,5 g/dl absetzen. Vor Reduktion/Abbruch immer Erythropoetin, Transfusionen erwägen: Dosisreduktionen bei Ribavirin gefährden den Therapieerfolg.

Gleichzeitige Gabe anderer myelosuppressiver Medikamente (AZT!) vermeiden.

Ribavirin erhöht in Kombination mit anderen NRTIs das Risiko einer Laktatazidose. Kontraindikation DDI, aber auch bei D4T und anderen NRTIs Vorsicht! Möglicherweise Antagonismus mit Abacavir (kontrovers).

Eine unter Efavirenz auftretende Depression kann durch Ribavirin verstärkt werden.

Blutkontrollen (Blutbild, OT, PT, Amylase, Lipase) zunächst alle zwei Wochen, später monatlich. Bei unspezifischer Symptomatik Laktat bestimmen!

Rescriptor® siehe Delavirdin

Retrovir® siehe AZT

Reyataz® siehe Atazanavir

Rifabutin

Hersteller: Pharmacia.

Zulassung und Indikation: Infektionen mit Mycobacterium avium complex (MAC) in Kombination mit anderen Substanzen (meist Ethambutol und Azithromycin). Evtl. auch bei Tuberkulose.

  • Mycobutin®, früher Alfacid® (seit 2007 aus dem Handel) Kapseln mit 150 mg  (N2:30; N3:90).

Dosierung: Täglich 300 mg Rifabutin (+ Azithromycin + Ethambutol).

Nieren­funk­tionsstörung: Dosisreduktion um 50 % bei Kreatinin-Clearance < 30 ml/min. Dosisanpassungen bei gleichzeitiger Gabe antiretroviraler Medikamente:

Medikament Empfehlung
Atazanavir/r*, Darunavir/r, Fosampre-navir/r, Indinavir/r, Lopinavir/r, Saquinavir/r, Tipranavir/r Rifabutin: 150 mg alle zwei Tage oder dreimal pro Woche (siehe Produktinformation)
Nelfinavir Nelfinavir 2 x 1250 mg + Rifabutin 150 mg/Tag
Delavirdin Rifabutin ist kontraindiziert
Efavirenz Rifabutin: 450 mg/Tag oder 2-3 x 600 mg/Woche
Nevirapin Standarddosierung

* /r = geboostert mit Ritonavir

 

Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Anstieg der Leberenzyme, Ikterus. Uveitis meist nur bei Tagesdosis > 300 mg und gleichzeitiger Therapie mit Clarithromycin oder Fluconazol. Rotfärbung von Urin, Haut- und Körpersekreten (Patienten sollten darüber informiert werden!).

Hinweise: kontraindiziert bei Überempfindlichkeit gegen Rifabutin und Rifampicin; ferner bei Throm­bozytopenie und schweren Leberfunktionsstörungen. Anfangs zweiwöchentlich, später monatlich Kontrollen von Blutbild und Leberenzymen. Rifabutin kann u.a. die Wirksamkeit folgender Medikamente herabsetzen: Analgetika, Antikoagulantien, Kortikosteroide, Cyclosporine, Digitalis (mit Ausnahme von Digoxin), Dapson, orale Antidiabetika, orale Kontrazeptiva, narkotische Analgetika, Phenytoin und Chinidin. Erythromycin, Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol und Clarithromycin können die Plasmaspiegel von Rifabutin erhöhen. Antazida frühestens drei Stunden nach Rifabutin einnehmen.

Bewertung: Problematische Substanz mit zahlreichen Interaktionen, die in die Hände erfahrener Ärzte gehört.

Rifampicin

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen, auch in Kombinationen (s.u.).

Zulassung und Indikation: Tuberkulose. Nur in Kombinationstherapien!

  • Rifa® Tabletten mit 150, 300, 450, 600 mg Rifampicin (N2:50; N3:100)
  • Eremfat® Sirup mit 20 mg Rifampicin pro ml (N1:60 ml)
  • Eremfat® Injektionsflaschen mit 300 mg und 600 mg (N1:1).
  • Rifinah® oder Tebesium duo®: Filmtabletten mit jeweils 300 mg Rifampicin und 150 mg Isoniazid (N2:50, N3:100)
  • Rifater® oder Tebesium trio®: Dragee bzw. Filmtablette mit jeweils 120 mg Rifampicin, 50 mg Isoniazid, 300 mg Pyrazinamid (N2:50, N3:100)

Dosierung: Täglich 600 mg (Körpergewicht > 50 kg) bzw. 450 mg (Körpergewicht < 50 kg). Am besten morgens und nüchtern nehmen!

Nebenwirkungen: Toxische Hepatitis (bis zu 20 %), Cholestase. Rotfärbung von Urin und anderen Körperflüssigkeiten (Patienten informieren!). Weiche Kontaktlinsen können sich permanent rötlich färben. Häufig sind Allergien. Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoen.

Hinweise: Vorsicht bei chronischen Lebererkrankungen. Rifampicin absetzen bei GPT > 100 U/l oder Bilirubin-Erhöhungen (vorsichtige, einschleichende Reexposition nach Normalisierung möglich), ferner bei schweren und an­haltenden Diarrhoen (cave: pseudomem­branöse Kolitis!).

Rifampicin sollte möglichst nicht mit NNRTIs oder PIs kombiniert werden.

Rifampicin beschleunigt den Metabolismus zahlreicher Pharmaka, wodurch deren Wirksamkeit herabgesetzt wird. Dies gilt für Atovaquon, Marcumar, Barbiturate, Benzodiazepine, Beta-Blocker, Clarithromycin, Kontrazeptiva, Steroide, orale Antidiabetika, Cyclosporin, Dapson, Digitalis, Doxycyclin, Erythromycin, Haloperidol, Ketoconazol, Methadon, Phenytoin, Theophyllin, Trimethoprim, Verapamil.  Die Kombination mit Ketoconazol oder Voriconazol ist kontraindiziert.

Antazida, Opiate und Anticholinergika reduzieren die Bioverfügbarkeit von gleichzeitig oral verabreichtem Rifampicin. Um diese Interaktion zu vermeiden, muss Rifampicin einige Stunden vor diesen Präparaten verabreicht werden.

Kein Einsatz in der Schwangerschaft. Blutbild und Leberwerte sollten alle zwei Wochen kontrolliert werden.

Bewertung: Siehe Rifabutin. Nicht mit PIs und NNRTIs kombinieren.

Ritonavir

Hersteller: Abbott.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion. Als Bestandteil a. in Kaletra® (s. dort).

  • Norvir® Tabletten zu 100 mg (N1:30)
  • Norvir® Saft mit 80 mg pro ml (7,5 ml = 600 mg, N2:450 ml).

Dosierung: Als alleiniger PI nur noch in Ausnahmen: Dann täglich 2 x 600 mg (steigern: 2 x 300 mg Tag 1-2, 2 x 400 mg Tag 3-5; 2 x 500 mg Tag 6-13).             Möglichst nur als Boosterung anderer PIs verwenden. Tägliche Dosierungen:

  • Atazanavir (Reyataz®, 1 x 300 mg): 1 x 100 mg Ritonavir
  • Darunavir (Prezista®, 2 x 600 mg): 2 x 100 mg Ritonavir
  • Darunavir (Prezista®, 1 x 800 mg): 1 x 100 mg Ritonavir
    • Fosamprenavir (Telzir®, 2 x 700 mg): 2 x 100 mg Ritonavir, evtl. auch 1 x 200 mg + 1 x 1400 mg Fosamprenavir (nur unvorbehandelte, nur in USA)
    • Indinavir (Crixivan®, 2 x 800 mg): 2 x 100 mg Ritonavir, evtl. auch 2 x 400 mg Ritonavir + 2 x 400 mg Indinavir.
    • Lopinavir (Kaletra®): Feste Kombination, siehe unter Lopinavir.
    • Saquinavir (Invirase®, 2 x 1000 mg): 2 x 100 mg Ritonavir
    • Tipranavir (Aptivus®): 2 x 200 mg Ritonavir

Nebenwirkungen: Dosisabhängig häufig Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, periorale Parästhesien (Kribbeln), elektrisierende Gefühle an Armen/Beinen. Erhöhte Transaminasen/γGT, Dyslipidämie, Lipodystrophie, selten Diabetes mellitus.

Hinweise: Auch bei den niedrigen Booster-Dosen zahlreiche Interaktionen! Kontraindiziert sind Rifampicin, Amiodaron, Astemizol, Bepridil, Terfenadin, Encainid, Flecainid, Cisaprid, Triazolam, Ergotamin, Simvastatin, Lovastatin, Quinidin, Johanniskraut. Auch Sildenafil sollte vermieden werden.

Vorsicht bzw. möglichst Spiegelmessung bei: Methadon, Immunsuppressiva (Cyclosporin, Tacrolimus), Makroliden (Erythromycin, Clarithromycin), Steroiden, Kalziumantagonisten, trizyklischen und anderen Antidepressiva, Neuroleptika (Haloperidol, Risperidon, Thioridazin), Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol), Carbamazepin, Tolbutamid, Rifabutin, Theophyllin, Marcumar.

Bewertung: Einer der ersten PIs, der in der therapeutischen Dosis wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen vermieden werden sollte. In niedrigeren Dosen dagegen als „Boosterung“ für fast alle anderen PIs unverzichtbar, dann auch besser verträglich. Zahlreiche Interaktionen. Die 2010 eingeführten Tabletten müssen nicht mehr gekühlt gelagert werden.

Saquinavir

Hersteller: Hoffmann-La Roche.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Invirase 500® Filmtabletten mit 500 mg Saquinavir (N1:120).

Dosierung: Die Kombination mit Ritonavir ist der Standard: 2 x 1000 mg Saquinavir + 2 x 100 mg Ritonavir.

Nebenwirkungen: Vor allem gastrointestinal: Diarrhoe, Übelkeit, Völlegefühl, Meteorismus. Sonst gut verträglich. Selten Transaminasen- und γGT-Erhöhungen, Kopfschmerzen. Wie bei allen PIs bei längerer Einnahme Lipodystrophie, Dyslipidämie, verminderte Glukosetoleranz.

Hinweise: Kontraindiziert ist die gleichzeitige Behandlung mit Rifampicin, Astemizol, Terfenadin, Cisaprid, Triazolam, Ergotamin, Simvastatin, Lovastatin, Johanniskraut. Wenn Saquinavir nicht mit anderen Proteaseinhibitoren kombiniert wird, muss es zu den Mahlzeiten eingenommen werden.

Bewertung: Saquinavir war 1995 der erste PI, der für die HIV-Therapie zugelassen wurde. Abgesehen von Magen-Darm-Problemen gut verträglich. Aufgrund der Pillenzahl in den Hintergrund gerutscht.

Sempera® siehe Itraconazol

Sobelin® siehe Clindamycin

Stavudin® siehe D4T

Stocrin® siehe Efavirenz

Sulfadiazin

Hersteller: Heyl.

Zulassung und Indikation: Therapie und Prophylaxe der zerebralen Toxoplasmose, nur in Kombination mit Pyrimethamin.

  • Sulfadiazin-Heyl® Tabletten mit 500 mg (N2:30; N3:100).

Dosierung: Als Therapie täglich 4 x 2-3 Tabletten zu 500 mg (Tagesdosis 4-6 g). Als Prophylaxe halbe Dosis (4 x 1 Tablette zu 500 mg) verwenden!

Nierenfunktionseinschränkung: Bei Kreatinin-Clearance von 50 bis 10 ml/min: halbe Dosis. Bei Werten unter 10 ml/min: ein Drittel der Dosis.

Nebenwirkungen: Sehr häufig Allergien mit Pruritus, Fieber und Urtikaria, oft therapielimitierend. Selten Stevens-Johnson-Syndrom. Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoen. Renale Probleme mit Niereninsuffizienz, Kristallurie, Nephrolithiasis in bis zu 7 %. Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Erhöhung der Leberwerte.

Hinweise, Bewertung: Sulfadiazin ist kontraindiziert bei Sulfonamid-Überempfindlichkeit und bei Allergie auf Antidiabetika vom Sulfonyl-Harnstofftyp, Acetazolamid oder Thiazid-Diuretika; ferner bei G6PD-Mangel, Niereninsuffizienz und schweren Leberschäden oder Leberfunktionsstörungen (z. B. akute Hepatitis); und während Schwan­ger­schaft und Still­periode.

Sulfadiazin kann die Wirkung von Sulfonylharnstoffen (orale Antidiabetika), Antikoagulantien, Diphenylhydantoin verstärken.

Bei gleichzeitiger Gabe eines Antazidums wird Sulfadiazin in geringerem Ausmaß resorbiert (getrennte Verabreichung im Abstand von 1-2 Stunden).

Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (mindestens 2 l pro Tag).

Anfangs mindestens wöchentlich Blutbild, GPT, Kreatinin, Harnstoff kontrollieren. Auch Urinkontrollen! Bei Kristallurie Harn alkalisieren.

Sustiva® siehe Efavirenz

T-20 (Enfuvirtide)

Hersteller: Hoffmann-La Roche.

Zulassung und Indikation: Vorbehandelte HIV-Patienten mit Therapieversagen/Unverträglichkeit unter ART-Regimen, die zumindest je einen PI, NRTI oder NNRTI enthielten.

  • Fuzeon®  90 mg/ml Pulver und Lösungsmittel (N2:60)

Dosierung: Täglich 2 x 90 mg subkutan.

Nebenwirkungen: Allgemein gut verträglich. Fast alle Patienten haben aber zum Teil schmerzhafte Haut­reaktionen an der Injektionsstelle: Rötung, Entzündung, Verhärtung, Exanthem. In den Zulassungsstudien benötigten etwa 10 % der Patienten zeitweilig Analgetika oder waren kurzfristig in ihren normalen Aktivitäten eingeschränkt. Möglicherweise besteht unter T-20 ein erhöhtes Risiko für bakterielle Pneumonien. Bei Patienten mit Risikofaktoren (geringe CD4-Zahl, hohe Viruslast, Drogenabhängige, Raucher, Lungenerkrankungen in der Anamnese) ist daher erhöhte Wachsamkeit geboten.

Hypersensitivitätsreaktionen mit Hautausschlag, Fieber, Übelkeit, Schüttelfrost, Hypotension oder Transaminasenerhöhungen sind selten (unter 1 %).

Hinweise: Wechselwirkungen nicht bekannt. Injektionsorte: Oberarm, vorderer Hüfte, Abdomen. Injektionsstellen wechseln! Am Rücken möglicherweise weniger Reizungen. Keine Injektion an Stellen mit Entzündungszeichen von früheren Injektionen, in Naevi, Narben oder Hautabschürfungen.

T-20 ist sehr teuer. Nach Roter Liste (Stand Februar 2011) kosten 60 Durchstechflaschen (Pulver + Lösungsmittel) 2371 Euro.

Bewertung: T-20 ist ein Entry-Inhibitor, der nur noch selten bei intensiv vorbehandelten Patienten eingesetzt wird. T-20 muss zweimal täglich subkutan gespritzt werden, ist aber abgesehen von lokalen Hautreizungen sonst gut verträglich. Einsatz wird vor allem limitiert durch die Applikationsform und durch die lokalen Hauterscheinungen.

Ausführliche Diskussion in diesem Buch: Seite xxx25

Tenofovir

Hersteller: Gilead Sciences.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion. Chronische Hepatitis B.

  • Viread® Filmtabletten:300 mg Tenofovir Disoproxilfumarat (N2: 30, N3:3×30)
  • Truvada® Filmtabletten: 300 mg Tenofovir + 200 mg FTC  (N2:30, N3:3×30)
  • Atripla® Filmtbl.: 300 mg Tenofovir + 200 mg FTC + 600 mg Efavirenz (N2:30).

Dosierung: Täglich 1 x 300 mg zu einer Mahlzeit.

Vorsicht Niere: Bei mittelgradiger Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 30-49 ml/min) Dosisintervall verdoppeln (alle 48 Stunden). Bei schwerer Nierenfunktionsstörung (< 30 ml/min) Tenofovir generell vermeiden (nur in Ausnahmen, bei fehlenden Alternativen: alle 72-96 Stunden), bei Hämodialyse alle 7 Tage im Anschluss an eine Hämodialyse.

Nebenwirkungen: Meist sehr gut verträglich. Renale Nebenwirkungen eher selten (Nierenversagen, Tubulopathien einschließlich Fanconi-Syndrom, nephrogener Diabetes insipidus). Möglicherweise Knochenveränderungen (im Tierversuch beobachtet), zunehmend Hinweise auf eine Osteomalazie. Selten Erhöhungen der Leberenzyme. Typisch sind CK-Erhöhungen, die in bis zu 48 % beobachtet werden (Makro-CK, Krankheitswert unklar).

Hinweise: Patienten mit Nierenschäden sollten generell kein Tenofovir erhalten. Dosisreduktion nur bei fehlenden Alternativen. Kontrollen (Kreatinin-Clearance und Serumphosphat): vor Therapiebeginn, dann alle vier Wochen im ersten Behandlungsjahr und danach alle drei Monate.

Bei Serumphosphatspiegel von < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) oder Kreatinin-Clearance < 50 ml/min: Nierenfunktion innerhalb einer Woche kontrollieren. Gleichzeitig Bestimmung von Glukose und Kalium im Blut sowie Glukose im Urin. Eventuell Therapieunterbrechung bei Kreatinin-Clearance < 50 ml/min oder Serumphosphat-Konzentration < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l).

Die Kreatinin-Clearance – ausgedrückt in ml/min – berechnet sich wie folgt:

Frauen: (1,04 x (140-Alter) x kg) / Kreatinin (µmol/l)

Männer: (1,23 x (140-Alter) x kg) / Kreatinin (µmol/l)

Die gleichzeitige Gabe mit Medikamenten, die ebenfalls durch aktive tubuläre Sekretion ausgeschieden werden, kann zu erhöhten Serumkonzentrationen beider Substanzen führen: Cidofovir, Aciclovir, Valaciclovir, Ganciclovir, Valganciclovir.

Die Kombination mit DDI sollte generell vermieden werden (bei gleichzeitiger Gabe steigen die Cmax und AUC von DDI um 28 % bzw. 44 % an). Wenn unvermeidbar: DDI-Dosis auf 250 mg reduzieren und zeitlichen Abstand von 2 Stunden einhalten). Atazanavir und Lopinavir erhöhen die Tenofovir-Spiegel. Tenofovir senkt die Plasmaspiegel von Atazanavir (immer mit 100 mg Ritonavir boostern).

Bewertung: Tenofovir DF ist die oral bioverfügbare Prodrug von Tenofovir, einem azyklischen Nukleotidanalogon. Insgesamt gut verträglich, gering mitochondrial toxisch. Zu beachten sind allerdings die potentielle Nephrotoxizität und einige Interaktionen (DDI, Atazanavir). Hervorragend wirksam gegen Hepatitis-B-Viren, seit April 2008 auch offiziell für die Therapie der Hepatitis B zugelassen.

Tipranavir

Hersteller: Boehringer-Ingelheim.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion bei erwachsenen Patienten, die entweder mehrfach vorbehandelt sind und Resistenzen gegen mehrere PIs haben.

  • Aptivus® Weichkapseln mit 250 mg (N1:120).

Dosierung: 2 x 500 mg Tipranavir plus 2 x 200 mg Ritonavir zu den Mahlzeiten.

Nebenwirkungen: vor allem gastrointestinal: Diarrhoe, Übelkeit. Transaminasen-erhöhungen werden bei mindestens 6 % der Patienten beobachtet, in seltenen Fällen klinische Hepatitis bis zum Leberversagen. Häufiger als bei anderen PIs Dyslipidämien (20 %). Selten Hautausschlag (urtikariell oder makulopapulös). Vereinzelte Berichte zu intrakraniellen Blutungen bei Risikopatienten (Kausalität unklar).

Hinweise: Tipranavir ist Substrat, Aktivator und Hemmstoff von Cytochrom CYP3A und sowohl Substrat als auch Hemmstoff des P-Glykoproteins. Es muss daher mit diversen Interaktionen gerechnet werden (siehe Tabelle). Tipranavir senkt die Serumspiegel anderer PIs deutlich (keine Kombination!). Fluconazol und Clarithromycin erhöhen die Serumspiegel von Tipranavir (TDM!), Antazida reduzieren sie um 30 %: zeitlich versetzt dosieren. Rifampicin reduziert die Tipranavir-Spiegel um 80 %: kontraindiziert. Tipranavir/r erhöht die Serumspiegel von Atorvastatin um das 8-10 fache (andere Statine wie Pravastatin oder Fluvastatin verwenden). Dosisreduktion um mindestens 75 % auch für Rifabutin: 150 mg alle zwei Tage oder dreimal pro Woche. Tipranavir senkt die Plasmaspiegel von Abacavir und AZT um 40 bzw. 35 % (Relevanz unklar). DDI nur in zweistündigem Abstand einnehmen.

 

Medikamente, die unter Tipranavir-Behandlung kontraindiziert sind*
Antiarrhythmika Amiodaron, Bepridil, Flecainid, Propafenon, Quinidin
Antihistaminika Astemizol, Terfenadin
Ergotamin-Derivate (Dihydro)-Ergotamin, (Methyl)-Ergonovin
Prokinetika Cisaprid
Neuroleptika Pimozid
Sedativa/Hypnotika Midazolam oral, Triazolam

Kontraindiziert bei Leberzirrhose (Child-Pugh B and C). Cave chronische Hepatitis B- oder Hepatitis C. Vor und während der Therapie Transaminasen (in den ersten 6 Monaten monatlich!), Cholesterin und Triglyzeride bestimmen. Bei Verhütungsmitteln auf Östrogen-Basis scheint ein Hautausschlag häufiger zu sein.

Bewertung: Der erste nicht-peptidische PI, der in zwei großen Studien an intensiv vorbehandelten Patienten anderen geboosterten PIs überlegen war. Wichtige Salvage-Substanz, moderat hepatotoxisch, muss mit erhöhten Ritonavir-Dosen geboostert werden. Zahlreiche Interaktionen sind zu beachten.

Trizivir®

Hersteller: ViiV Healthcare (früher GlaxoSmithKline).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Trizivir Filmtabl.® mit 150 mg 3TC + 300 mg AZT + 300 mg Abacavir (N3: 60).

Dosierung: Täglich 2 x 1 Tablette. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min) sollten statt Trizivir® die Einzelsubstanzen gegeben werden, um die Dosierung von 3TC und AZT anzupassen.

Nebenwirkungen: Vor allem gastrointestinal, siehe auch die Einzelsubstanzen. Hinsichtlich mitochondrialer Toxizität bestehen möglicherweise additive Effekte.

Hinweise, Bewertung: Hypersensitivitätsreaktion beachten (siehe Abacavir, Einzelsubstanzen. Trizivir® ist nicht so effektiv wie „divergente“ Kombinationen. Weitere Nachteile: Mitochondriale Toxizität, Abacavir-HSR, einmal tägliche Gabe nicht möglich. Deswegen ist Trizivir® heute nur noch Option bei Compliance-Problemen und interaktionsträchtiger Komedikation (Tuberkulostase). Wegen Abacavir evtl. Vorsicht bei kardiovaskulären Risikoprofil.

Truvada®

Hersteller: Gilead Sciences.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Truvada® Filmtabletten: 300 mg Tenofovir + 200 mg FTC  (N2:30, N3:3×30)

Dosierung: Truvada®: Täglich 1 x 1 Tablette.

Vorsicht bei Nierenfunktionsstörungen, hier Truvada® generell vermeiden. Wenn keine Alternativen möglich sind: bei einer Kreatinin-Clearance von 30-49 ml/min Dosisreduktion auf 1 Tablette alle zwei Tage, darunter Truvada® nicht einsetzen.

Nebenwirkungen: Monitoring der Nierenwerte, siehe Tenofovir.

Hinweise: Siehe Tenofovir. Bei koinfizierten Patienten mit chronischer Hepatitis B ist Truvada® vorzugsweise zu verwenden, da sowohl Tenofovir und FTC eine HBV-Wirkung besitzen – bei Absetzen ist eine Exazerbation der Hepatitis möglich. Die Nahrungsaufnahme beeinflusst die Resorption von Truvada® nicht.

Bewertung: Gilt als Standard-Backbone jeder Therapie. Insgesamt subjektiv sehr gut verträglich und momentan wohl das meistverschriebene HIV-Präparat überhaupt. Allerdings sind renale und ossäre Funktionsstörungen zu beachten (siehe Tenofovir).

Valcyte® siehe Valganciclovir

Valganciclovir

Hersteller: Hoffmann-La Roche.

Zulassung und Indikation: Orale Induktions- und Erhaltungstherapie der CMV-Retinitis.

  • Valcyte® Tabletten mit 450 mg (N1:60).

Dosierung: Als Induktion täglich 2 x 900 mg über 3 Wochen (oder bis zur Vernarbung der CMV-Läsionen), danach Suppressionstherapie 1 x 900 mg täglich. Sollte zu den Mahlzeiten eingenommen werden!

Bei Nierenfunktionseinschränkung gelten folgende Dosierungen:

KrCl (mL/min) Induktionstherapie Suppressionstherapie
60 900 mg zweimal täglich 900 mg einmal täglich
40 – 59 450 mg zweimal täglich 450 mg einmal täglich
25 – 39 450 mg einmal täglich 450 mg jeden zweiten Tag
10 – 24 450 mg jeden zweiten Tag 450 mg zweimal pro Woche

Nebenwirkungen: häufig Leukopenie, aber auch Thrombozytopenie, Anämie. Gastrointestinale Beschwerden mit Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe sind häufiger als bei intravenöser Therapie mit Ganciclovir.

Hinweise: Während der Induktion mindestens 2-3 x/Woche Blutbildkontrolle. Absetzen bei Neutrophilen unter 500/µl (ggf. G-CSF!). Kontraindikation bei Neutropenie < 500/µl, Thrombopenie < 25.000/µl sowie gleichzeitiger Chemotherapie (Kaposi-Sarkom, NHL). Vorsicht bei DDI, da Valganciclovir die DDI-Spiegel verdoppelt (Toxizität!). Valganciclovir ist potenziell teratogen und karzinogen; eine sichere Empfängnisverhütung ist daher notwendig.

Die Substanz ist sehr teuer! Sie sollte bei ausreichender Immunrekonstitution abgesetzt werden (siehe Kapitel AIDS).

Bewertung: Das erste oral gut wirksame CMV-Medikament, hat alle anderen CMV-Therapien weitgehend verdrängt. Als Prodrug von Ganciclovir ähnliches Nebenwirkungsprofil: Neutropenie, Anämie und Thrombozytopenie.

Vfend® siehe Voriconazol

Videx® siehe DDI

Viracept® siehe Nelfinavir

Viramune® siehe Nevirapin

Viread® siehe Tenofovir

Vistide® siehe Cidofovir

Voriconazol

Hersteller: Pfizer.

Zulassung und Indikation: Invasive Aspergillosen; Candidämie bei nicht-neutropenischen Patienten; Fluconazol-resistente, schwere invasive Candida-Infektionen (auch mit C. krusei); Behandlung schwerer Infektionen durch Scedosporium spp. und Fusarium spp.

  • Vfend® Tabletten mit 50 mg und 200 mg (N1:30, N3:100)
  • Vfend® Trockensaft mit 40 mg/ml (N1:1).
  • Vfend® Injektionsflaschen mit 200 mg (N1:1 Flasche).

Dosierung – Intravenöse Gabe: Initialdosis am Tag 1: 6 mg/kg alle 12 h; dann 4 mg/kg alle 12 h. Orale Gabe: Initialdosis am Tag 1: 400 mg alle 12 h; dann 200 mg alle 12 h. Unter 40 kg orale Dosierungen halbieren.

Kinder (2 bis <12 Jahre): 7 mg/kg 2x/d intravenös; 200 mg 2x/d oral.

Nebenwirkungen: Am ehesten erhöhte Transaminasen, Hautausschlag und Sehstörungen (zu helle Bilder, verschwommenes Sehen, Lichtempfindlichkeit oder Veränderungen des Farbsehens) in ca. 30 %, treten meist 30 Minuten nach Einnahme von Voriconazol auf und dauern etwa 30 Minuten an.

Eher selten bestehen Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Kopfschmerzen, abdominale Schmerzen.

Hinweise: Voriconazol wird durch Cytochrom 450-Enzyme metabolisiert. Die Serumspiegel von Voriconazol werden durch einige Medikamente so stark reduziert, dass die gleichzeitige Gabe kontraindiziert ist: Rifampicin, Rifabutin, Carbamazepin, lang wirkende Barbiturate.

Die Serumspiegel einiger Medikamente werden durch Voriconazol so stark erhöht, dass eine Komedikation kontraindiziert ist: Sirolimus, Ergotamin-Derivate, Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Pimozid and Chinidin.

Kontraindiziert ist ferner die gleichzeitige Gabe von Rifabutin.

Bei gleichzeitiger Gabe von NNRTIs oder PIs (Ausnahme: Indinavir) oder  einer Reihe weiterer Substanzen (Cyclosporin, Tacrolimus, Antikoagulantien, Digoxin, Statine, Kalzium-Antagonisten, Vincristin, Vinblastin, Phenytoin, Omeprazol) sind eventuell Dosismodifikationen notwendig. Näheres siehe Produktinformation.

Voriconazol-Tabletten sollten eine Stunde vor oder zwei Stunden nach einer Mahlzeit eingenommen werden. Starke Sonnenexposition der Haut vermeiden. Nachts nicht Autofahren (wegen potentieller Sehstörungen).

Bewertung: Oral verfügbares Azol-Antimykotikum, das bei invasiver Aspergillose Mittel der Wahl ist. Wirksam auch bei invasiven Candida-Infektionen und verschiedenen Hyphomyceten.

Zerit® siehe D4T

Ziagen® siehe Abacavir

Zidovudin® siehe Retrovir

Zovirax® siehe Aciclovir

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Eingeordnet unter Antiretrovirale und wichtige Medikamente, Teil 7 Medikamente

Medikamenten – Interaktionen

– Jan Thoden –

Mit der wachsenden Zahl antiretroviraler Medikamente ist in einem komorbiden Patientenkollektiv vermehrt auf Medikamenten-Interaktionen zu achten. Ziel ist es, Toxizität oder subtherapeutische Medikamentenspiegel zu vermeiden. Eine wesentliche Rolle kommt der Metabolisierung über das Cytochrom-P450-System zu. Wie viele andere Arzneimittel werden PIs und NNRTIs insbesondere über das Isoenzym CYP3A4 in Leber und Magen-Darm-Trakt metabolisiert. Durch eine Enzyminduktion oder –inhibition kann die Elimination und damit der Plasmaspiegel beeinflusst werden. Bedeutsam dabei sind außerdem die großen interindividuellen Unterschiede in der Enzymaktivität. Ein weiterer Eliminationsweg für antiretrovirale Medikamente ist die Glukuronidierung über Glukuronosyltransferasen (v.a. UGT1A1), die jedoch meist keine klinisch relevanten Interaktionen verursacht. Zusätzliche Faktoren wie genetische Polymorphismen, Ethnizität, Alter, Geschlecht und Komorbiditäten müssen berücksichtigt werden.

Dieses Kapitel bietet eine tabellarische Übersicht über unbedenkliche Medikamentenkombinationen (+) und solche, die vermieden werden sollten (L). Bei vielen Medikamenten sind die Interaktionen unsicher oder nicht ausreichend überprüft (K) oder beruht auf theoretischen Berechnungen. Oft ist eine Kombination dieser Medikamente dennoch problemlos möglich, sollte aber wenn möglich mittels TDM kontrolliert werden.

Im ersten Teil des Kapitels finden sich die Interaktionen von ART mit ART, im zweiten Teil von ART mit ausgewählter relevanter Begleitmedikation. Klinisch irrelevante Medikamente wie Delavirdin wurden nicht aufgenommen, ebenso wenig Medikamente aus klinischen Studien mit ausstehender Zulassung. Bei den PIs sind geboosterte gemeint (Ausnahme Nelfinavir). T-20 wird nur im ersten Teil erwähnt, es bestehen praktisch keine Interaktionen. Ebenso wird Ritonavir nur im ersten Teil aufgeführt, es kann aber als Booster potentiell auch Interaktionen mit der Begleitmedikation haben.

Dieses Kapitel gibt eine rasche Entscheidungshilfe für die Praxis, ersetzt aber im Zweifel  nicht die weitere Literaturrecherche. In Einzelfällen können auch ungünstige Kombinationen aufgrund fehlender Alternativen unvermeidbar sein, ein engmaschiges Monitoring der Nebenwirkungen und Medikamentenspiegel ist dann anzuraten. Bei individuellen Fragen berät z.B. http://www.ifi-interaktions-hotline.de.

Abkürzungen:

+              Kombination dieser Medikamente möglich

K            Interaktionen unsicher oder nicht überprüft, Kombination dieser Medikamente oft möglich, Monitoring empfohlen

L            Kombination dieser Medikamente sollte vermieden werden

↑              bis 50 % erhöhter Spiegel, ↑↑ bis 100 %, ↑↑↑ > 100 %

↓              bis 50 % verminderter Spiegel, ↓↓ bis 100 %, ↓↓↓ > 100 %

BID        Zweimal täglich                   QD          Einmal täglich

TDM      Therapeutisches Drug-Monitoring

TID         Dreimal täglich

Teil 1: ART + ART

NRTIs + NRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

3TC

+

+

+

L1

+

+

ABC

+

K

+

+

K

+

DDI

+

K

L2

+

L3

+

D4T

+

+

L2

+

+

L

FTC

L1

+

+

+

+

+

TDF

+

K

L3

+

+

K

AZT

+

+

+

L

+

K

1 Antagonismus     2 Mitochondriale Toxizität erhöht (Laktatazidose, Pankreatitis, Polyneuropathie)
3 DDI ↑↑ (Dosis reduzieren auf 250 mg), erhöhte Toxizität, reduzierte Wirksamkeit

 

NRTIs + NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

+

+

+1

+

+

+

+

ETV

+

+

+

+

+

+

+

NVP

+

+

+

+

+

+

+

1 DDI nüchtern, ETV zu einer Mahlzeit – also getrennt – einnehmen, dann ohne Dosisanpassung möglich
 

 

NRTIs + PIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

ATV

+

+

K1

+

+

K2

+

DRV

+

+

+

+

+

+3

+

FPV

+

+

+

+

+

+

+

IDV

+

+

+

+

+

+

+

LPV

+

K4

+

+

+

+3

+

NFV

+

+

+

+

+

+

+

RTV

+

+

+

+

+

K

+

SQV

+

+

+

+

+

+

+

TPV

+

K4

+

+

+

+

K4

1 ATV ↓↓, ATV mindestens 2 Std vor DDI einnehmen         2 ATV ↓, TDF ↑, ATV immer boostern
3 TDF jeweils ↑, cave mit nephrotoxischen Kombinationen, evtl. erhöhte Nephrotoxizität (kontrovers)
4 NRTI jeweils ↓ (Relevanz unklar)

NRTIs + Entry-/Integrase-Inhibitoren

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

T-20

+

+

+

+

+

+

+

MVC

+

+

+

+

+

+

+

RAL

+

+

+

+

+

+

+

NNRTIs + Entry-/Integrase-Inhibitoren,

Entry-/Integrase-Inhibitoren + Entry-/Integrase-Inhibitoren

EFV

ETV

NVP

T-20

MVC

RAL

EFV

L, NNRTIs sollten

nicht miteinander

kombiniert werden

+

K1

K2

ETV

+

K1

K2

NVP

+

+

+

T-20

+

+

+

+

+

MVC

K1

K1

+

+

+3

RAL

K2

K2

+

+

+3

1 MVC ↓↓, MVC erhöhen 2 x 600 mg, wenn nicht mit PI oder potentem CYP3A4 Inhibitor kombiniert
2 RAL ↓, Relevanz allerdings unklar 3 RAL ↓, MVC↓, wahrscheinlich ohne Relevanz
 

NNRTIs + PIs, Entry-/Integrase-Inhibitoren + PIs

EFV

ETV

NVP

T-207

MVC

RAL

ATV

K1

L1

K

+

K2

K

DRV

K

+

+

+

K2

+

FPV

K

L3

K

+

+

+

IDV

K

L

K

+

K2

+

LPV

K4

+

K4

+

K2

+

NFV

K

L

K

+

K2

+

RTV

K

K

+

+

K2

+

SQV

K

+5

K

+

K2

+

TPV

+

L6

+

K

+

K

1 ATV ↓↓, ATV deswegen immer boostern                   2 MVC ↑↑↑, MVC reduzieren auf 2 x 150 mg täglich
3 FPV ↑↑, Relevanz unklar (TDM)     4 LPV ↓, LPV auf 2 x 3 Tabl. erhöhen (bei NVP kontrovers, TDM)
5 SQV ↓↓, nur geboostert empfohlen           6 ETV ↓↓, TPV ↑, Kombination daher nicht empfohlen
7 T-20-Spiegel kann durch PIs erhöht werden, PIs durch T-20 ebenso, keine klin. Relevanz; ggf. TDM

PIs + PIs

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

ATV

+

K

L

K

K

+1

L

DRV

+

K

K

L

K

L

L

FPV

K

K

+

K

+

+2

L

IDV

L

K

+

K

K

K

K

LPV

K

L

K

K

K

+

L

NFV

K

K

+

K

K

+

K

RTV

+

+

+

+

+

+

+

+

SQV

+1

L

+2

K

+

+

L

TPV

L

L

L

K

L

K

L

 

1 ATV ↑, SQV ↑, Kombination gut verträglich   2 FPV mit 200 mg RTV Booster, Kombination möglich
Kommentar: Der Nutzen einer Kombination zweier oder mehr PIs ist gegenüber alleinigen Zweitgenerations-PIs wie DRV oder TPV eher fraglich und nur noch in Ausnahmefällen sinnvoll

Teil 2: ART + Begleitmedikation

Gastrointestinal wirksame Substanzen

NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Cimetidin

+

+

+

+

+

K

+

+

+

+

Famotidin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Loperamid

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

MCP

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Mesalazin

K

+

+

+

K

K

+

+

+

+

Ondansetron

+

+

+

+

+

+

+

+1

+1

+1

Ranitidin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

PPIs

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

1 NNRTIs sind starke Enzyminduktoren, Ondansetron ggf. ↓
MCP = Metoclopramid, PPIs = Protonenpumpenhemmer

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Antazida

K1

+

+

K1

+

K

+

K1

+

K

Cimetidin

K

+

K

+

+

+

+2

K

+

K

Famotidin

K

+

K

K

+

+

K

K

+

K

Loperamid

K

K

+

+

K

+

K

K

K

K

MCP

+

+

+

+

+

+

K

+

K

K

Mesalazin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Ondansetron

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

PPIs

L3

+

+

K

+

L

K

K

K4

K5

Ranitidin

K

+

K

+

+

+

+

K

+

K

1 PIs jeweils ↓, Antazida mit 2 Std. Abstand einnehmen  2 Cimetidin ↑, SQV ↑↑↑
3 ATV boostern/TDM, eher vermeiden. 4 Potentielle Interaktion mit Esomeprazol, andere PPI wahrscheinlich unproblematisch 5 RAL↑↑, Relevanz noch unklar

Antiarrhythmika

Durch die meisten PIs werden die Spiegel angehoben, durch NNRTIs sind Schwankungen möglich. Wenn Antiarrhythmika nötig sind, sollte immer mit niedrigen Dosen begonnen werden. Mit NRTIs bestehen keine relevanten Interaktionen.  Calciumantagonisten werden gesondert aufgeführt (siehe unten). Maraviroc: TDM mit Amiodaron. Keine Interaktionen mit Raltegravir erwartet.

PIs/NNRTIs

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

EFV

ETV

NVP

Amiodaron

K

L

L

L

L

L

L

L

K

K

K

Chinidin

L

L

L

L

K

L

L

L

K

K

K

Flecainid

L

K

L

L

L

K

L

L

K

K

K

Propafenon

L

K

L

L

K

K

L

L

K

K

K

Antibiotika

NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Amoxicillin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Azithromycin

+

+

+

+

+

+

+

+

K

+

Ciprofloxacin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Clarithromycin

+

+

+

+

+

+

K1

K2

K2

K2

Clindamycin6

+

+

+

+

+

K3

+

+

+

+

Cotrimoxazol

K

+

+

K

K

K

K4

+

+

+

Dapson

+

+

K5

K5

+

+

K4

K

K

K

Erythromycin6

+

+

+

+

+

+

+

+

K7

K7

Ethambutol

+

+

L5

L5

+

+

+

+

+

+

Isoniazid

+

+

K5

K5

+

+

+

+

+

+

Meropenem

+

+

K

K

+

K

+

+

+

+

Metronidazol6

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Pentamidin6

+

+

+

+

+

K3

+

K

+

+

Pyrazinamid6

+

+

+

+

+

K3

+

+

+

+

Pyrimethamin

+

+

+

+

+

K3

K4

+

+

+

Rifabutin

+

+

+

+

+

+

+

K8

L9

K

Rifampicin

+

K

+

+

+

+

K

K10

L11

L

Streptomycin

+

+

+

+

+

K3

+

+

+

+

1 AZT ↓, Einnahmeabstand 1-2 h     2 aktiver Metabolit ↑, Alternativen wie Azithromycin erwägen
3 Cave Nierenfunktion  4 Cave: Hämatotoxizität  5 Cave: Neuropathie, vermeiden; Dapson ↓ durch DDI
6 Theoretische Daten zu Interaktion mit NRTI  7 NNRTI ↑, Alternativen wie Azithromycin erwägen
8Rifabutin ↓, Dosis erhöhen auf 450-600 mg/d    9ETV ↓, Rifabutin ↓, vermeiden
10 EFV ↓, ggf. EFV auf 800 mg QD erhöhen  11ETV nur mit PI/r – Rifampicin ist dann kontraindiziert
Kommentar: Keine relevanten Interaktionen mit Tetracyclinen

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Amoxicillin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Azithromycin

+

+

+

+

+

K1

+

+

K

+

Ciprofloxacin

+

K

+

+

K

K

K

K

K

K

Clarithromycin

K2

K

+

+

K

+

+

L3

+4

+

Clindamycin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Cotrimoxazol

+

+

+

+

+

+

+

K

+

+

Dapson

+

+

K

+

+

+

K

K

+

+

Erythromycin5

+

+

+

+

+

+

K

K

K

+

Ethambutol

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Isoniazid

K

K

+

+

K

+

+

K

K

+

Meropenem

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Metronidazol6

K

K

+

+

K

+

+

K

K

+

Pentamidin6

+

+

+

+

K

+

+

+

+

+

Pyrazinamid6

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Pyrimethamin6

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Rifabutin7

K

K

K

+

K

K

K

K

K

+

Rifampicin

L

L

L

L

L

L

L

L

+8

K

Streptomycin6

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Tetracycline

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

1NFV ↓ , Azithromycin ↑↑  2QT-Verlängerung möglich, Clarithromycin ↑ – 50 % reduzieren  3TPV ↑↑
4 MVC ↑↑, MVC reduzieren auf 150 mg BID           5 Pis ↑, Erythromycin ↑, Azithromycin erwägen
6 Wenig Daten, wahrscheinlich wenig Interaktionen   7 Rifabutin ↑↑, Reduktion auf 150 mg/ 2 Tage
9 MVC ↓↓, erhöhen auf 2 x 600 mg

Antidepressiva

 NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Amitriptylin

K

K

K

K

K

K

K

+1

+

+

Bupropion

K

K

K

K

K

K

K

K1

K

K

Citalopram

K

K

K

K

K

K

K

K1

K

K

Desipramin

K

K

K

K

K

K

K

+1

+

+

Doxepin

K

K

K

K

K

K

K

+1

+

+

Fluoxetin

K

K

K

K

K

K

K

+1

+

+

Johanniskraut

K

K

K

K

K

K

K

L

L

L

Lithium

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Mirtazapin

K

K

K

K

K

K

K

K1

K

K

Nortriptylin

K

K

K

K

K

K

K

+

+

+

Paroxetin

K

K

K

K

K

K

K

+1

+

+

Sertralin

K

K

K

K

K

K

K

K1

+

+

Trazodon

+

+

+

+

+

+

+

K1

K

K

Venlafaxin

+

+

+

+

+

+

+

K1

K

K

1 ZNS-Effekte von EFV können verstärkt werden     Kommentar: Bei den meisten Antidepressiva gibt es keine Daten zu NRTIs, es werden aber keine relevanten Interaktionen erwartet.            

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Amitriptylin6

L

K

L

K

K

+

K

K

K

K

Bupropion

K

K

K

K

K1

K

K

K

K

K

Citalopram4

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Desipramin6

K

K

K

K

+

+

K

K

K

K

Doxepin4

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Fluoxetin4

K

K

K

K

K

+

K

K

K

K

Johanniskraut

L

L

L

L

L

L

L

L

L

+

Lithium

K

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Mirtazapin

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Nortriptylin6

K

K

K

K

K

+

K

K

K

K

Paroxetin

K2

K2

K2

K4

L4

+

K4

K4

K

K

Sertralin

K

K3

K

K

L

K

K

K4

K

K

Trazodon

L

L4

L

L4

K

L

L

L

+

+

Venlafaxin5

K

K

K

K

K

K

K

K

K

+

1 Antidepressivum ↓  2 Paroxetin ↓-↓↓, ggf. anpassen  3 Sertalin ↓, ggf. anpassen
4 Antidepressiva↑, vorsichtige Dosistitration!  5 geboosterte PIs ↑ und Venlafaxin ↑, TDM der PIs, vorsichtige Dosistitration!  6Trizyklische Antidepressiva und geboosterte PI: PI ↑, Antidepressivum ↑

Antidiabetika (orale)

NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Exenatide

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Glibenclamid

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Glimepirid

+

+

+

+

+

+

+

K

+

+

Metformin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Pioglitazone

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Repaglinide

+

+

+

+

+

+

+

K1

K1

K1

Rosiglitazone

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Sitagliptin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

1 Spiegelmessungen der NNRTIs sinnvoll

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Exenatide

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Glibenclamid

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Glimepirid

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Metformin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Pioglitazone

K

K

K

K

K

K

K

K

+

+

Repaglinide

K

K

K

K

K

K

K

+

+

+

Rosiglitazone

K

+

+

+

K

+

+

+

+

+

Sitagliptin

+

K

+

+

K

K

K

K

+

+

Antihistaminika

Es sind keine relevanten Interaktionen mit NRTIs, MVC und RAL zu erwarten.

PIs/NNRTIs

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

EFV

ETV

NVP

Astemizol1

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

K

Cetirizin

+

+

+

+

+

+

+

+

+2

+

+

Fexofenadin

K

K

K

K

K

+

K

K

K2

K

K

Loratadin

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

+

Terfenadin1

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

K

1 Cave: Herzrhythmusstörungen              2 CNS-Effekte von EFV können verstärkt werden

Antihypertensiva

Die Spiegel von Calcium-Antagonisten (werden gesondert behandelt, siehe unten) können v.a. bei Kombination mit PIs stark ansteigen. Bei NNRTIs sind Schwankungen möglich. Deshalb sollte die Dosis immer vorsichtig titriert werden. Bei Betablockern und Atazanavir sind QT-Verlängerungen möglich.

Antikonvulsiva

NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Carbamazepin

K

K

K

K

K

K

K

K1,2

L

K1

Gabapentin

+

+

+

+

+

+

+

+2

+

+

Lamotrigin

+

+

+

+

+

+

+

+2

+

+

Levetiracetam

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Oxcarbazepin

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Phenobarbital

+

K

+

+

+

+

K

K

L

K

Phenytoin

+

K

+

+

+

+

K

K

L

K

Pregabalin

K

+

+

+

K

K

+

+

+

+

Valproinat

+

K

+

+

+

+

K3

+

+

K

1 EFV ↓, NVP ↓, Kombination vermeiden oder TDM     2 ZNS-Effekte von EFV evtl. verstärkt 3 AZT ↑↑

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Carbamazepin

K1

K1

K1

K1

K1

L1

K1

K1

K

K

Gabapentin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Lamotrigin

K

+

+

K

+2

+

+

+

+

+

Levetiracetam

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Oxcarbazepin

K

K

K

K

K

K

K

K

+

+

Phenobarbital

K

L

K

K

K

L

K

K

K

K

Phenytoin

K

L

K

K

K

K

K

K

K

K

Pregabalin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Valproinat

K

+

+

K

K

K

+

K

K

K

1 PIs ↓, Carbamazepin ↑, eher vermeiden oder TDM   2 Lamotrigin ↓, ggf. erhöhen

Antimykotika

NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Amphoter. B

K

+

K

K

K

L1

K1,2

+

+

+

Caspofungin

K

K

K

K

K

K

K1,2

K9

K9

K9

Fluconazol

+

+

K

+

+

+

K1,2,3

+

+

K4

Flucytosin

K

+

K

K

K

K

K

+

+

+

Itraconazol

+

+

+7

+

+

+

+

K6

K5

L4

Ketoconazol

+

+

+7

+

+

+

+

K6

K5

L8

Posaconazol

+

K

+

+

+

+

K

L11

K5

K4

Terbinafin

K

K

K

K

K

K

K

+

+

+

Voriconazol

K

K

K

K

K

K

K

K6, 10

K5

K4

1 additive Nephrotoxizität  2 cave: Hämatotoxizität   3 AZT ↑↑, Fluconazol ↓   4 NVP ↑↑, Leberwerte, bei Azolen Fluconazol dennoch zu bevorzugen  5 Azole erhöhen ETR-Spiegel, Relevanz unklar
6 NNRTIs ↑, Azole ↓  7 Itraconazol/ Ketoconazol ↓ (2 Std Abstand)    8 NVP ↑, Ketoconazol ↓↓
9 Caspofungin ↓, Gabe von 70mg/d empfohlen. 10 Efavirenz ↑ (ggf. reduzieren), Voriconazol ↓↓, Gabe von 2 x 400 mg/d empfohlen. 11 Posaconazol ↓↓.

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Amphoter. B

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Caspofungin

K

K

K

+

K

+

+

K

K

K

Fluconazol

+

+

+

+

+

+

+

K1

+

+

Flucytosin

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Itraconazol2

K

K

K

+

K3

+

+

K

K4

+

Ketoconazol2

K

K

+

K

K

+

+

K

K4

+

Posaconazol

L7

K

K

K

K

K

K

K

K6

+

Terbinafin

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Voriconazol5

K

L

K

K

L

K

K

K

K6

+

1 Fluconazol ↑↑, nicht über 200 mg/d   2 PIs jew. ↑, Itra-/Ketoconazol ↑, Dosen über 200 mg/d vermeiden  3 LPV ↑, Itraconazol ↑; Dosen > 200 mg Itraconazol vermeiden  4 Keto-/Itraconazol: MVC 150 mg BID  5 Voriconazol ↓ durch Ritonavir, geboosterte PIs eher vermeiden    6 Cave: TDM ggf. MVC 150 mg BID
7 ATV-Clearance ↓, TDM!

Calciumantagonisten

Die Spiegel von Calcium-Antagonisten können v.a. bei Kombination mit PIs stark ansteigen. Bei NNRTIs sind Schwankungen möglich. Deshalb sollte die Dosis immer vorsichtig titriert werden. Engmaschige Blutdruck-Kontrollen empfohlen. Generell sind Alternativen zu erwägen.

NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Amlodipin

 +

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Diltiazem

 +

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Felodipin

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Nifedipin

 +

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Verapamil

 +

+

+

+

+

+

+

K

K

K

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Amlodipin

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Diltiazem

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Felodipin

K

K

K

K

K

K

K

K

+

+

Nifedipin

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Verapamil

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Immunsuppressiva / Zytostatika

NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Azathioprin

+

+

K

+

+

+

K2

+

+

+

Cyclophosph.

K

K

K

K

K

K

K2

K

K

K

Cyclosporin

K

K

K

K

K

K3

K

K4

K4

K4

Cytarabin

+

+

+

+

+

+

K2

+

+

+

Docetaxel

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Doxorubicin

+

+

+

K

+

+

K2

K

K

K

Etoposid

+

+

+

+

+

+

K2

K

K

K

Interferone

+

+

+

+

+

+

L2

+

+

+

Irinotecan

+

+

+

+

+

+

K2

K

K

K

Mycophenolat

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Paclitaxel

K

K

K

K

K

K

K2

+5

+5

+5

Sirolimus

+

+

+

+

+

+

+

K4

K4

K4

Tacrolimus

K

+

+

+

K

K3

+

K4

K4

K4

Tamoxifen

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Vinblastin

K

+

K1

K1

K

K

K

K

K

K

Vincristin

K

+

L1

L1

K

K

K

K

K

K

1 Neuropathie!, möglichst vermeiden  2 AZT: Cave: Hämatotoxizität, möglichst vermeiden  3 Cave: Nephrotoxizität  4 Immunsuppressiva ↑-↓, immer TDM und Dosisanpassung! 5 Paclitaxel

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Azathioprin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Cyclophosph.

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Cyclosporin1

K

K

L

K

K

K

K

K

+

+

Cytarabin

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Docetaxel

K

K

K

K

K

+

K

K

+

+

Doxorubicin

K3

K3

K3

K3

K3

K3

K3

+

K

K

Etoposid

K3

K3

K3

K3

K3

K3

K3

K3

K

K

Interferon α

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Interleukin-2

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Irinotecan

L2

K2

K2

K2

K2

K2

K2

K4

+

+

Mycophenolat

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Paclitaxel

K5

K5

K5

K5

K5

K5

K5

K5

K

K

Sirolimus1

K

K

K

K

K

K

K

K

+

+

Tacrolimus1

K

K

K

K

K

K

K

K

+

+

Tamoxifen

K

K

K

K

K

+

K

K

+

+

Vinblastin

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Vincristin

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

1 Cyclosporin, Sirolimus und Tacrolimus ↑-↑↑↑ unter PIs, immer TDM, unbedingt Dosis anpassen!
2 Irinotecantoxizität kann erhöht sein       3 PIs-Spiegel unter stark schwankend, TDM!
4 Irinitecan ↓            5 Paclitaxel ↓

Kontrazeptiva

Die Spiegel von Ethinylestradiol und Norethindron können v.a. bei Kombination mit PIs stark schwanken und sind dann oft nicht sicher verhütend. Zudem ergeben sich Spiegelschwankungen bei Kombination mit EFV und NVP, ETV kann dagegen problemlos gegeben werden. Aus diesem Grund und zur Infektionsprophylaxe sollten orale Kontrazeptiva immer mit einer weiteren Verhütungsmethode kombiniert werden, am besten mit einem Kondom.

Malaria-/Protozoen-Therapie

Es liegen wenige klinische Daten zur Kombination mit Entry- oder Integrase-Inhibitoren vor. Die Empfehlungen beruhen meist auf theoretischen Berechnungen.

NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Artemisin

+

+

+

+

+

+

K1

K

K

K

Atovaquon

+

+

+

+

+

+

K1

K

+

+

Chinin

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Choroquin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Halofantrin

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Lumefantrin

K

K

K

K

K

K

K

+

+

+

Mefloquin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Pentamidin

+

+

+

+

+

K2

+

K

+

+

Primaquin

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Proguanil

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Pyrimethamin

K

+

K

K

K

K

K3

+

+

+

1 AZT-Spiegel ↑, auf Toxizität achten   2 Vorsicht Nephrotoxizität   3 Vorsicht Hämatotoxizität

PIs/ Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Artemisin

K

K

K

K

+

K

K

K

+

+

Atovaquon

K

+

+

K

K

+

+

K

+

+

Chinin

K

K

K

K

K

K

K

K

+

+

Chloroquin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Halofantrin

L

L

L

L

L

L

L

L

+

+

Lumefantrin

K

K

K

K

K

K

L

L

+

+

Mefloquin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Pentamidin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Primaquin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Proguanil

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Pyrimethamin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Phosphodiesterase Typ 5 Inhibitoren

Bei Kombination verschiedener PDE5-Inhibitoren wie Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil mit PIs kommt es zu teilweise starken Spiegelerhöhungen dieser Medikamente. Deshalb sollte stets vorsichtig und meist mit der Hälfte der niedrigsten Dosis des PDE5-Inhibitors maximal alle 48 bis 72 h begonnen werden. In Kombination mit NNRTIs schwanken die PDE 5-Inhibitoren teils stark (Etravirin und Sildenafil können kombiniert werden, ggf. muss Sildenafil aber erhöht werden). Eine nennenswerte Interaktion mit NRTIs besteht nicht, die Kombination mit T-20, MVC oder RAL ist möglich.

Nach einer FDA-Warnung ist Sildenafil zur Behandlung der PAH bei HIV-Patienten kontraindiziert bei Kombination mit PI. Tadalafil sollte zur Behandlung der PAH bei gleichzeitiger PI-Einnahme angepasst werden.

Statine / Lipidsenker

Die Kombination von NRTIs, Entry- und Integrase-Inhibitoren mit Statinen ist in der Regel problemlos. Interaktionen ergeben sich vor allem mit den PIs.

PIs/NNRTIs

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

EFV

ETV

NVP

Atorvastatin

K1

K1

K1

L1

L1

K1

K1

L1

K2

K2

K2

Clofibrat

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Ezetimib

K

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Fenofibrat

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Fischöl

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Fluvastatin

+

+

+

K

+

+

+

+

+

K

+

Gemfibrozil

+

+

+

+

K

+

+

+

+

+

+

Lovastatin3

L

L

L

L

L

L

L

L

K

K

K

Pravastatin

+

L3

+

K

+

K

K

+

K

K

+

Rosuvastatin

K

K

K

K

K

K

K

K

+

K

+

Simvastatin3

L

L

L

L

L

L

L

L

K

K

K

1 Atorvastatin-Spiegel wird durch PIs erhöht, niedrig dosieren! Alternativen erwägen: Pravastatin
2 Atorvastatin-Spiegel ↓, Dosis ggf. erhöhen oder Alternativen: Fluvastatin / Pravastatin
3 Statin-Spiegel werden jeweils durch PIs so sehr erhöht, dass Kombination vermieden werden sollte
Kommentar: Bei allen Statinen und PIs sollte mit der niedrigsten Dosis begonnen werden, wiederholt Rhabdomyolysen beschrieben!

Substitution

NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Buprenorphin

+

+

+

+

+

+

+

K1

K

K

Naloxon

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Methadon

+

K2

K3

K

+

+

K4

K2

+

K2

1 Buprenorphin ↓, ggf. Dosis erhöhen   2Methadon ↓, ggf. Anpassung nötig   3 DDI ↓, Relevanz unklar
4 AZT ↑, Relevanz unklar

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Buprenorphin

K1

+3

K

K

K

K

K

K

+

+

Naloxon

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Methadon

K2

K2

K2

K

K2

K2

+2

+2

+

+

1 Buprenorphin ↑-↑↑, ggf. Dosis reduzieren  2 Methadon möglicherw. ↓, ggf. Anpassung nötig

3 Buprenorphin ↓, ggf. Dosis erhöhen

Virustatika

NRTIs/ NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Aciclovir

+

+

+

+

+

K1

+2

+

+

+

Adefovir

+

+

+

+

+

L1

+

+

+

+

Cidofovir

+

+

+

+

+

K1

+

+

+

+

Entecavir5

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Famciclovir

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Foscarnet

K

+

+

+

K

K1

K2

+

+

+

Ganciclovir

L

K

K3

+

L

K1

L2

+

+

+

Oseltamivir

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Ribavirin

K

K4

L3

L3

+

+

L2

+

+

+

Valaciclovir

+

+

+

+

+

K1

+

+

+

+

Valganciclovir

K

K

K

K

K

K

K2

+

+

+

Zanamivir

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

1 Cave: Nephrotoxizität, Spiegelerhöhung durch tubuläre Sekretion  2 Hämatotoxizität erhöht
3 Cave: Mitochondriale Toxizität, Laktatazidose  4 Möglicher Antagonismus (kontrovers)
5 Cave: HIV-Resistenzen (M184V) möglich, kaum Daten zur Kombination mit HIV-NRTIs

PIs/ Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Aciclovir

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Adefovir

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Cidofovir

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Entecavir5

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Famciclovir

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Foscarnet

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Ganciclovir

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Oseltamivir

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Ribavirin

K1

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Valaciclovir

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Valganciclovir

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Zanamivir

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

1 Zunahme Hyperbilirubinämie / Ikterus

Sonstige

Unter dieser Rubrik sind alphabetisch sortiert einige häufiger eingesetzte Medikamente aufgeführt, ohne dass ganze Medikamentenkategorien abgehandelt werden.

NRTIs/NNRTIs

3TC

ABC

DDI

D4T

FTC

TDF

AZT

EFV

ETV

NVP

Alendronat

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Allopurinol

+

+

L1

+

+

+

+

+

+

+

Ambrisentan

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Bosentan

+

+

+

+

+

+

+2

K

K

K3

Budesonid

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Cholecalciferol

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Dexamethason

+

+

+

+

+

+

+

+

K

K

Ibandronat

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Iloprost

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Pamidronat

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Raloxifen

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Phenprocoumon

K

K

K

K

K

K

K

K

K4

K

Prednison

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Sitaxsentan

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Strontium

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Theophyllin

K

K

K

K

K

K

K

+

+

+

Torasemid

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

Warfarin

+

+

+

+

+

+

+

K

K

K

1 DDI-Spiegel ↑        2 Cave: Hb-Abfall    3 Cave: Lebertoxizität
4 Marcumar wahrscheinlich ↑

PIs/ Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Alendronat

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Allopurinol

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Ambrisentan

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Bosentan1

K2

K

K

K

K

K

K

K

K

+

Budesonid

K

K

K

K

K

K

K

K

+

+

Cholecalciferol

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Dexamethason

K

K

K

K

K

K

K

K

+

+

Ibandronat

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Iloprost

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Pamidronat

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Phenprocoumon

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Prednison

K

K

K

K

K

K

K

K

+

+

Raloxifen

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Sitaxentan

K

K

+

+

+

+

K

+

K

+

Strontium

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Theophyllin

K

K

+

+

K

+

+

K

+

+

Torasemid

K

K

K

K

K

K

K

K

K

+

Warfarin

K

K

K

K

K

K

K

K

+

+

1 Nach einer FDA-Warnung muss Bosentan bei Kombination mit PIs angepasst werden
2 Bosentan ist kontraindiziert mit ungeboostertem ATV.

Literatur

Bartlett JG; Pocket Guide Adult HIV/AIDS Treatment 2008-09. http://www.hopkins-hivguide.org

Fachinformationen: Aptivus®, Atripla®, Celsentri®, Combivir®, Crixivan®, Emtriva®, Epivir®, Fuzeon®, Intelence®, Invirase®, Isentress®, Kaletra®, Kivexa®, Norvir®, Prezista®, Retrovir®, Reyataz®, Sustiva®, Telzir®, Trizivir®, Truvada®, Videx®, Viracept®, Viramune®, Viread®, Zerit®, Ziagen®..

Pocket guide to pharmacokinetic interaction profiles of ritonavir boosted PIs; October 2008, Boehringer Ingelheim

www.hiv-druginteractions.org

http://www.hivinsite.org

http://www.ifi-interaktions-hotline.de

www.uptodate.org

http://www.dosing-gmbh.de Wechselwirkungs-Check (Dosing-GmbH)

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