Medikamenten – Interaktionen

– Jan Thoden –

Mit der wachsenden Zahl antiretroviraler Medikamente ist in einem komorbiden Patientenkollektiv vermehrt auf Medikamenten-Interaktionen zu achten. Ziel ist es, Toxizität oder subtherapeutische Medikamentenspiegel zu vermeiden. Eine wesentliche Rolle kommt der Metabolisierung über das Cytochrom-P450-System zu. Wie viele andere Arzneimittel werden PIs und NNRTIs insbesondere über das Isoenzym CYP3A4 in Leber und Magen-Darm-Trakt metabolisiert. Durch eine Enzyminduktion oder –inhibition kann die Elimination und damit der Plasmaspiegel beeinflusst werden. Bedeutsam dabei sind außerdem die großen interindividuellen Unterschiede in der Enzymaktivität. Ein weiterer Eliminationsweg für antiretrovirale Medikamente ist die Glukuronidierung über Glukuronosyltransferasen (v.a. UGT1A1), die jedoch meist keine klinisch relevanten Interaktionen verursacht. Zusätzliche Faktoren wie genetische Polymorphismen, Ethnizität, Alter, Geschlecht und Komorbiditäten müssen berücksichtigt werden.

Dieses Kapitel bietet eine tabellarische Übersicht über unbedenkliche Medikamentenkombinationen (+) und solche, die vermieden werden sollten (L). Bei vielen Medikamenten sind die Interaktionen unsicher oder nicht ausreichend überprüft (K) oder beruht auf theoretischen Berechnungen. Oft ist eine Kombination dieser Medikamente dennoch problemlos möglich, sollte aber wenn möglich mittels TDM kontrolliert werden.

Im ersten Teil des Kapitels finden sich die Interaktionen von ART mit ART, im zweiten Teil von ART mit ausgewählter relevanter Begleitmedikation. Klinisch irrelevante Medikamente wie Delavirdin wurden nicht aufgenommen, ebenso wenig Medikamente aus klinischen Studien mit ausstehender Zulassung. Bei den PIs sind geboosterte gemeint (Ausnahme Nelfinavir). T-20 wird nur im ersten Teil erwähnt, es bestehen praktisch keine Interaktionen. Ebenso wird Ritonavir nur im ersten Teil aufgeführt, es kann aber als Booster potentiell auch Interaktionen mit der Begleitmedikation haben.

Dieses Kapitel gibt eine rasche Entscheidungshilfe für die Praxis, ersetzt aber im Zweifel nicht die weitere Literaturrecherche. In Einzelfällen können auch ungünstige Kombinationen aufgrund fehlender Alternativen unvermeidbar sein, ein engmaschiges Monitoring der Nebenwirkungen und Medikamentenspiegel ist dann anzuraten. Bei individuellen Fragen berät z.B. www.ifi-interaktions-hotline.de.

Abkürzungen:

+ Kombination dieser Medikamente möglich

K Interaktionen unsicher oder nicht überprüft, Kombination dieser Medikamente oft möglich, Monitoring empfohlen

L Kombination dieser Medikamente sollte vermieden werden

↑ bis 50 % erhöhter Spiegel, ↑↑ bis 100 %, ↑↑↑ > 100 %

↓ bis 50 % verminderter Spiegel, ↓↓ bis 100 %, ↓↓↓ > 100 %

BID Zweimal täglich QD Einmal täglich

TDM Therapeutisches Drug-Monitoring

TID Dreimal täglich

Teil 1: ART + ART

NRTIs + NRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT
3TC		+	+	+	L¹	+	+
ABC	+		K	+	+	K	+
DDI	+	K		L²	+	L³	+
D4T	+	+	L²		+	+	L
FTC	L¹	+	+	+		+	+
TDF	+	K	L³	+	+		K
AZT	+	+	+	L	+	K
¹ Antagonismus ² Mitochondriale Toxizität erhöht (Laktatazidose, Pankreatitis, Polyneuropathie) ³ DDI ↑↑ (Dosis reduzieren auf 250 mg), erhöhte Toxizität, reduzierte Wirksamkeit NRTIs + NNRTIs
	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT
EFV	+	+	+¹	+	+	+	+
ETV	+	+	+	+	+	+	+
NVP	+	+	+	+	+	+	+
¹ DDI nüchtern, ETV zu einer Mahlzeit – also getrennt – einnehmen, dann ohne Dosisanpassung möglich NRTIs + PIs
	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT
ATV	+	+	K¹	+	+	K²	+
DRV	+	+	+	+	+	+³	+
FPV	+	+	+	+	+	+	+
IDV	+	+	+	+	+	+	+
LPV	+	K⁴	+	+	+	+³	+
NFV	+	+	+	+	+	+	+
RTV	+	+	+	+	+	K	+
SQV	+	+	+	+	+	+	+
TPV	+	K⁴	+	+	+	+	K⁴
¹ ATV ↓↓, ATV mindestens 2 Std vor DDI einnehmen ² ATV ↓, TDF ↑, ATV immer boostern ³ TDF jeweils ↑, cave mit nephrotoxischen Kombinationen, evtl. erhöhte Nephrotoxizität (kontrovers) ⁴ NRTI jeweils ↓ (Relevanz unklar) NRTIs + Entry-/Integrase-Inhibitoren
	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT
T-20	+	+	+	+	+	+	+
MVC	+	+	+	+	+	+	+
RAL	+	+	+	+	+	+	+

NNRTIs + Entry-/Integrase-Inhibitoren,

Entry-/Integrase-Inhibitoren + Entry-/Integrase-Inhibitoren

	EFV	ETV	NVP	T-20	MVC	RAL
EFV	L, NNRTIs sollten nicht miteinander kombiniert werden			+	K¹	K²
ETV				+	K¹	K²
NVP				+	+	+
T-20	+	+	+		+	+
MVC	K¹	K¹	+	+		+³
RAL	K²	K²	+	+	+³
¹ MVC ↓↓, MVC erhöhen 2 x 600 mg, wenn nicht mit PI oder potentem CYP3A4 Inhibitor kombiniert ² RAL ↓, Relevanz allerdings unklar ³ RAL ↓, MVC↓, wahrscheinlich ohne Relevanz NNRTIs + PIs, Entry-/Integrase-Inhibitoren + PIs
	EFV	ETV	NVP	T-20⁷	MVC	RAL
ATV	K¹	L¹	K	+	K²	K
DRV	K	+	+	+	K²	+
FPV	K	L³	K	+	+	+
IDV	K	L	K	+	K²	+
LPV	K⁴	+	K⁴	+	K²	+
NFV	K	L	K	+	K²	+
RTV	K	K	+	+	K²	+
SQV	K	+⁵	K	+	K²	+
TPV	+	L⁶	+	K	+	K

¹ ATV ↓↓, ATV deswegen immer boostern ² MVC ↑↑↑, MVC reduzieren auf 2 x 150 mg täglich

³ FPV ↑↑, Relevanz unklar (TDM) ⁴ LPV ↓, LPV auf 2 x 3 Tabl. erhöhen (bei NVP kontrovers, TDM)

⁵ SQV ↓↓, nur geboostert empfohlen ⁶ ETV ↓↓, TPV ↑, Kombination daher nicht empfohlen

⁷T-20-Spiegel kann durch PIs erhöht werden, PIs durch T-20 ebenso, keine klin. Relevanz; ggf. TDM

PIs + PIs

	ATV	DRV	FPV	IDV	LPV	NFV	SQV	TPV
ATV		+	K	L	K	K	+¹	L
DRV	+		K	K	L	K	L	L
FPV	K	K		+	K	+	+²	L
IDV	L	K	+		K	K	K	K
LPV	K	L	K	K		K	+	L
NFV	K	K	+	K	K		+	K
RTV	+	+	+	+	+	+	+	+
SQV	+¹	L	+²	K	+	+		L
TPV	L	L	L	K	L	K	L

¹ ATV ↑, SQV ↑, Kombination gut verträglich ² FPV mit 200 mg RTV Booster, Kombination möglich

Kommentar: Der Nutzen einer Kombination zweier oder mehr PIs ist gegenüber alleinigen Zweitgenerations-PIs wie DRV oder TPV eher fraglich und nur noch in Ausnahmefällen sinnvoll

Teil 2: ART + Begleitmedikation

Gastrointestinal wirksame Substanzen

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Cimetidin	+	+	+	+	+	K	+	+	+	+
Famotidin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Loperamid	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
MCP	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Mesalazin	K	+	+	+	K	K	+	+	+	+
Ondansetron	+	+	+	+	+	+	+	+¹	+¹	+¹
Ranitidin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
PPIs	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

¹ NNRTIs sind starke Enzyminduktoren, Ondansetron ggf. ↓

MCP = Metoclopramid, PPIs = Protonenpumpenhemmer

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Antazida

K¹

Cimetidin

+²

Famotidin

Loperamid

MCP

Mesalazin

Ondansetron

PPIs

L³

K⁴

K⁵

Ranitidin

¹ PIs jeweils ↓, Antazida mit 2 Std. Abstand einnehmen ² Cimetidin ↑, SQV ↑↑↑

³ ATV boostern/TDM, eher vermeiden. ⁴ Potentielle Interaktion mit Esomeprazol, andere PPI wahrscheinlich unproblematisch ⁵ RAL↑↑, Relevanz noch unklar

Antiarrhythmika

Durch die meisten PIs werden die Spiegel angehoben, durch NNRTIs sind Schwankungen möglich. Wenn Antiarrhythmika nötig sind, sollte immer mit niedrigen Dosen begonnen werden. Mit NRTIs bestehen keine relevanten Interaktionen. Calciumantagonisten werden gesondert aufgeführt (siehe unten). Maraviroc: TDM mit Amiodaron. Keine Interaktionen mit Raltegravir erwartet.

PIs/NNRTIs

	ATV	DRV	FPV	IDV	LPV	NFV	SQV	TPV	EFV	ETV	NVP
Amiodaron	K	L	L	L	L	L	L	L	K	K	K
Chinidin	L	L	L	L	K	L	L	L	K	K	K
Flecainid	L	K	L	L	L	K	L	L	K	K	K
Propafenon	L	K	L	L	K	K	L	L	K	K	K

Antibiotika

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Amoxicillin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Azithromycin	+	+	+	+	+	+	+	+	K	+
Ciprofloxacin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Clarithromycin	+	+	+	+	+	+	K¹	K²	K²	K²
Clindamycin⁶	+	+	+	+	+	K³	+	+	+	+
Cotrimoxazol	K	+	+	K	K	K	K⁴	+	+	+
Dapson	+	+	K⁵	K⁵	+	+	K⁴	K	K	K
Erythromycin⁶	+	+	+	+	+	+	+	+	K⁷	K⁷
Ethambutol	+	+	L⁵	L⁵	+	+	+	+	+	+
Isoniazid	+	+	K⁵	K⁵	+	+	+	+	+	+
Meropenem	+	+	K	K	+	K	+	+	+	+
Metronidazol⁶	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Pentamidin⁶	+	+	+	+	+	K³	+	K	+	+
Pyrazinamid⁶	+	+	+	+	+	K³	+	+	+	+
Pyrimethamin	+	+	+	+	+	K³	K⁴	+	+	+
Rifabutin	+	+	+	+	+	+	+	K⁸	L⁹	K
Rifampicin	+	K	+	+	+	+	K	K¹⁰	L¹¹	L
Streptomycin	+	+	+	+	+	K³	+	+	+	+

¹ AZT ↓, Einnahmeabstand 1-2 h ² aktiver Metabolit ↑, Alternativen wie Azithromycin erwägen

³ Cave Nierenfunktion ⁴ Cave: Hämatotoxizität ⁵ Cave: Neuropathie, vermeiden; Dapson ↓ durch DDI

⁶ Theoretische Daten zu Interaktion mit NRTI ⁷ NNRTI ↑, Alternativen wie Azithromycin erwägen

⁸Rifabutin ↓, Dosis erhöhen auf 450-600 mg/d ⁹ETV ↓, Rifabutin ↓, vermeiden

¹⁰ EFV ↓, ggf. EFV auf 800 mg QD erhöhen ¹¹ETV nur mit PI/r – Rifampicin ist dann kontraindiziert

Kommentar: Keine relevanten Interaktionen mit Tetracyclinen

PIs/Entry-/Integrasehemmer

	ATV	DRV	FPV	IDV	LPV	NFV	SQV	TPV	MVC	RAL
Amoxicillin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Azithromycin	+	+	+	+	+	K¹	+	+	K	+
Ciprofloxacin	+	K	+	+	K	K	K	K	K	K
Clarithromycin	K²	K	+	+	K	+	+	L³	+⁴	+
Clindamycin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Cotrimoxazol	+	+	+	+	+	+	+	K	+	+
Dapson	+	+	K	+	+	+	K	K	+	+
Erythromycin⁵	+	+	+	+	+	+	K	K	K	+
Ethambutol	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Isoniazid	K	K	+	+	K	+	+	K	K	+
Meropenem	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Metronidazol⁶	K	K	+	+	K	+	+	K	K	+
Pentamidin⁶	+	+	+	+	K	+	+	+	+	+
Pyrazinamid⁶	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Pyrimethamin⁶	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Rifabutin⁷	K	K	K	+	K	K	K	K	K	+
Rifampicin	L	L	L	L	L	L	L	L	+⁸	K
Streptomycin⁶	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Tetracycline	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K

¹NFV ↓ , Azithromycin ↑↑ ²QT-Verlängerung möglich, Clarithromycin ↑ – 50 % reduzieren ³TPV ↑↑

⁴ MVC ↑↑, MVC reduzieren auf 150 mg BID ⁵ Pis ↑, Erythromycin ↑, Azithromycin erwägen

⁶ Wenig Daten, wahrscheinlich wenig Interaktionen ⁷ Rifabutin ↑↑, Reduktion auf 150 mg/ 2 Tage

⁹ MVC ↓↓, erhöhen auf 2 x 600 mg

Antidepressiva

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Amitriptylin	K	K	K	K	K	K	K	+¹	+	+
Bupropion	K	K	K	K	K	K	K	K¹	K	K
Citalopram	K	K	K	K	K	K	K	K¹	K	K
Desipramin	K	K	K	K	K	K	K	+¹	+	+
Doxepin	K	K	K	K	K	K	K	+¹	+	+
Fluoxetin	K	K	K	K	K	K	K	+¹	+	+
Johanniskraut	K	K	K	K	K	K	K	L	L	L
Lithium	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Mirtazapin	K	K	K	K	K	K	K	K¹	K	K
Nortriptylin	K	K	K	K	K	K	K	+	+	+
Paroxetin	K	K	K	K	K	K	K	+¹	+	+
Sertralin	K	K	K	K	K	K	K	K¹	+	+
Trazodon	+	+	+	+	+	+	+	K¹	K	K
Venlafaxin	+	+	+	+	+	+	+	K¹	K	K

¹ZNS-Effekte von EFV können verstärkt werden Kommentar: Bei den meisten Antidepressiva gibt es keine Daten zu NRTIs, es werden aber keine relevanten Interaktionen erwartet.

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Amitriptylin⁶

Bupropion

K¹

Citalopram⁴

Desipramin⁶

Doxepin⁴

Fluoxetin⁴

Johanniskraut

Lithium

Mirtazapin

Nortriptylin⁶

Paroxetin

K²

K⁴

L⁴

K⁴

Sertralin

K³

K⁴

Trazodon

L⁴

Venlafaxin⁵

¹ Antidepressivum ↓ ² Paroxetin ↓-↓↓, ggf. anpassen ³ Sertalin ↓, ggf. anpassen

⁴ Antidepressiva↑, vorsichtige Dosistitration! ⁵ geboosterte PIs ↑ und Venlafaxin ↑, TDM der PIs, vorsichtige Dosistitration! ⁶Trizyklische Antidepressiva und geboosterte PI: PI ↑, Antidepressivum ↑

Antidiabetika (orale)

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Exenatide	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Glibenclamid	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Glimepirid	+	+	+	+	+	+	+	K	+	+
Metformin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Pioglitazone	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Repaglinide	+	+	+	+	+	+	+	K¹	K¹	K¹
Rosiglitazone	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Sitagliptin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

¹ Spiegelmessungen der NNRTIs sinnvoll

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Exenatide

Glibenclamid

Glimepirid

Metformin

Pioglitazone

Repaglinide

Rosiglitazone

Sitagliptin

Antihistaminika

Es sind keine relevanten Interaktionen mit NRTIs, MVC und RAL zu erwarten.

PIs/NNRTIs

	ATV	DRV	FPV	IDV	LPV	NFV	SQV	TPV	EFV	ETV	NVP
Astemizol¹	L	L	L	L	L	L	L	L	L	L	K
Cetirizin	+	+	+	+	+	+	+	+	+²	+	+
Fexofenadin	K	K	K	K	K	+	K	K	K²	K	K
Loratadin	K	K	K	K	K	K	K	K	K	K	+
Terfenadin¹	L	L	L	L	L	L	L	L	L	L	K

¹ Cave: Herzrhythmusstörungen ² CNS-Effekte von EFV können verstärkt werden

Antihypertensiva

Die Spiegel von Calcium-Antagonisten (werden gesondert behandelt, siehe unten) können v.a. bei Kombination mit PIs stark ansteigen. Bei NNRTIs sind Schwankungen möglich. Deshalb sollte die Dosis immer vorsichtig titriert werden. Bei Betablockern und Atazanavir sind QT-Verlängerungen möglich.

Antikonvulsiva

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Carbamazepin	K	K	K	K	K	K	K	K^1,2	L	K¹
Gabapentin	+	+	+	+	+	+	+	+²	+	+
Lamotrigin	+	+	+	+	+	+	+	+²	+	+
Levetiracetam	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Oxcarbazepin	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Phenobarbital	+	K	+	+	+	+	K	K	L	K
Phenytoin	+	K	+	+	+	+	K	K	L	K
Pregabalin	K	+	+	+	K	K	+	+	+	+
Valproinat	+	K	+	+	+	+	K³	+	+	K

¹ EFV ↓, NVP ↓, Kombination vermeiden oder TDM ² ZNS-Effekte von EFV evtl. verstärkt ³ AZT ↑↑

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Carbamazepin

K¹

L¹

K¹

Gabapentin

Lamotrigin

+²

Levetiracetam

Oxcarbazepin

Phenobarbital

Phenytoin

Pregabalin

Valproinat

¹ PIs ↓, Carbamazepin ↑, eher vermeiden oder TDM ² Lamotrigin ↓, ggf. erhöhen

Antimykotika

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Amphoter. B	K	+	K	K	K	L¹	K^1,2	+	+	+
Caspofungin	K	K	K	K	K	K	K^1,2	K⁹	K⁹	K⁹
Fluconazol	+	+	K	+	+	+	K^1,2,³	+	+	K⁴
Flucytosin	K	+	K	K	K	K	K	+	+	+
Itraconazol	+	+	+⁷	+	+	+	+	K⁶	K⁵	L⁴
Ketoconazol	+	+	+⁷	+	+	+	+	K⁶	K⁵	L⁸
Posaconazol	+	K	+	+	+	+	K	L¹¹	K⁵	K⁴
Terbinafin	K	K	K	K	K	K	K	+	+	+
Voriconazol	K	K	K	K	K	K	K	K^{6, 10}	K⁵	K⁴

¹ additive Nephrotoxizität ² cave: Hämatotoxizität ³ AZT ↑↑, Fluconazol ↓ ⁴NVP ↑↑, Leberwerte, bei Azolen Fluconazol dennoch zu bevorzugen ⁵Azole erhöhen ETR-Spiegel, Relevanz unklar

⁶ NNRTIs ↑, Azole ↓ ⁷ Itraconazol/ Ketoconazol ↓ (2 Std Abstand) ⁸ NVP ↑, Ketoconazol ↓↓

⁹ Caspofungin ↓, Gabe von 70mg/d empfohlen. ¹⁰ Efavirenz ↑ (ggf. reduzieren), Voriconazol ↓↓, Gabe von 2 x 400 mg/d empfohlen. ¹¹ Posaconazol ↓↓.

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Amphoter. B

Caspofungin

Fluconazol

K¹

Flucytosin

Itraconazol²

K³

K⁴

Ketoconazol²

K⁴

Posaconazol

L⁷

K⁶

Terbinafin

Voriconazol⁵

K⁶

¹ Fluconazol ↑↑, nicht über 200 mg/d ² PIs jew. ↑, Itra-/Ketoconazol ↑, Dosen über 200 mg/d vermeiden ³ LPV ↑, Itraconazol ↑; Dosen > 200 mg Itraconazol vermeiden ⁴ Keto-/Itraconazol: MVC 150 mg BID ⁵ Voriconazol ↓ durch Ritonavir, geboosterte PIs eher vermeiden ⁶ Cave: TDM ggf. MVC 150 mg BID

⁷ ATV-Clearance ↓, TDM!

Calciumantagonisten

Die Spiegel von Calcium-Antagonisten können v.a. bei Kombination mit PIs stark ansteigen. Bei NNRTIs sind Schwankungen möglich. Deshalb sollte die Dosis immer vorsichtig titriert werden. Engmaschige Blutdruck-Kontrollen empfohlen. Generell sind Alternativen zu erwägen.

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Amlodipin	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Diltiazem	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Felodipin	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Nifedipin	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Verapamil	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Amlodipin

Diltiazem

Felodipin

Nifedipin

Verapamil

Immunsuppressiva / Zytostatika

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Azathioprin	+	+	K	+	+	+	K²	+	+	+
Cyclophosph.	K	K	K	K	K	K	K²	K	K	K
Cyclosporin	K	K	K	K	K	K³	K	K⁴	K⁴	K⁴
Cytarabin	+	+	+	+	+	+	K²	+	+	+
Docetaxel	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Doxorubicin	+	+	+	K	+	+	K²	K	K	K
Etoposid	+	+	+	+	+	+	K²	K	K	K
Interferone	+	+	+	+	+	+	L²	+	+	+
Irinotecan	+	+	+	+	+	+	K²	K	K	K
Mycophenolat	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Paclitaxel	K	K	K	K	K	K	K²	+⁵	+⁵	+⁵
Sirolimus	+	+	+	+	+	+	+	K⁴	K⁴	K⁴
Tacrolimus	K	+	+	+	K	K³	+	K⁴	K⁴	K⁴
Tamoxifen	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Vinblastin	K	+	K¹	K¹	K	K	K	K	K	K
Vincristin	K	+	L¹	L¹	K	K	K	K	K	K

¹ Neuropathie!, möglichst vermeiden ² AZT: Cave: Hämatotoxizität, möglichst vermeiden ³ Cave: Nephrotoxizität ⁴ Immunsuppressiva ↑-↓, immer TDM und Dosisanpassung! ⁵ Paclitaxel

PIs/Entry-/Integrasehemmer

ATV

DRV

FPV

IDV

LPV

NFV

SQV

TPV

MVC

RAL

Azathioprin

Cyclophosph.

Cyclosporin¹

Cytarabin

Docetaxel

Doxorubicin

K³

Etoposid

K³

Interferon α

Interleukin-2

Irinotecan

L²

K²

K⁴

Mycophenolat

Paclitaxel

K⁵

Sirolimus¹

Tacrolimus¹

Tamoxifen

Vinblastin

Vincristin

¹ Cyclosporin, Sirolimus und Tacrolimus ↑-↑↑↑ unter PIs, immer TDM, unbedingt Dosis anpassen!

² Irinotecantoxizität kann erhöht sein ³ PIs-Spiegel unter stark schwankend, TDM!

⁴ Irinitecan ↓ ⁵ Paclitaxel ↓

Kontrazeptiva

Die Spiegel von Ethinylestradiol und Norethindron können v.a. bei Kombination mit PIs stark schwanken und sind dann oft nicht sicher verhütend. Zudem ergeben sich Spiegelschwankungen bei Kombination mit EFV und NVP, ETV kann dagegen problemlos gegeben werden. Aus diesem Grund und zur Infektionsprophylaxe sollten orale Kontrazeptiva immer mit einer weiteren Verhütungsmethode kombiniert werden, am besten mit einem Kondom.

Malaria-/Protozoen-Therapie

Es liegen wenige klinische Daten zur Kombination mit Entry- oder Integrase-Inhibitoren vor. Die Empfehlungen beruhen meist auf theoretischen Berechnungen.

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Artemisin	+	+	+	+	+	+	K¹	K	K	K
Atovaquon	+	+	+	+	+	+	K¹	K	+	+
Chinin	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Choroquin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Halofantrin	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Lumefantrin	K	K	K	K	K	K	K	+	+	+
Mefloquin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Pentamidin	+	+	+	+	+	K²	+	K	+	+
Primaquin	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Proguanil	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Pyrimethamin	K	+	K	K	K	K	K³	+	+	+

¹ AZT-Spiegel ↑, auf Toxizität achten ² Vorsicht Nephrotoxizität ³ Vorsicht Hämatotoxizität

PIs/ Entry-/Integrasehemmer

	ATV	DRV	FPV	IDV	LPV	NFV	SQV	TPV	MVC	RAL
Artemisin	K	K	K	K	+	K	K	K	+	+
Atovaquon	K	+	+	K	K	+	+	K	+	+
Chinin	K	K	K	K	K	K	K	K	+	+
Chloroquin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Halofantrin	L	L	L	L	L	L	L	L	+	+
Lumefantrin	K	K	K	K	K	K	L	L	+	+
Mefloquin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Pentamidin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Primaquin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Proguanil	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Pyrimethamin	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

Phosphodiesterase Typ 5 Inhibitoren

Bei Kombination verschiedener PDE5-Inhibitoren wie Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil mit PIs kommt es zu teilweise starken Spiegelerhöhungen dieser Medikamente. Deshalb sollte stets vorsichtig und meist mit der Hälfte der niedrigsten Dosis des PDE5-Inhibitors maximal alle 48 bis 72 h begonnen werden. In Kombination mit NNRTIs schwanken die PDE 5-Inhibitoren teils stark (Etravirin und Sildenafil können kombiniert werden, ggf. muss Sildenafil aber erhöht werden). Eine nennenswerte Interaktion mit NRTIs besteht nicht, die Kombination mit T-20, MVC oder RAL ist möglich.

Nach einer FDA-Warnung ist Sildenafil zur Behandlung der PAH bei HIV-Patienten kontraindiziert bei Kombination mit PI. Tadalafil sollte zur Behandlung der PAH bei gleichzeitiger PI-Einnahme angepasst werden.

Statine / Lipidsenker

Die Kombination von NRTIs, Entry- und Integrase-Inhibitoren mit Statinen ist in der Regel problemlos. Interaktionen ergeben sich vor allem mit den PIs.

PIs/NNRTIs

	ATV	DRV	FPV	IDV	LPV	NFV	SQV	TPV	EFV	ETV	NVP
Atorvastatin	K¹	K¹	K¹	L¹	L¹	K¹	K¹	L¹	K²	K²	K²
Clofibrat	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Ezetimib	K	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Fenofibrat	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Fischöl	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Fluvastatin	+	+	+	K	+	+	+	+	+	K	+
Gemfibrozil	+	+	+	+	K	+	+	+	+	+	+
Lovastatin³	L	L	L	L	L	L	L	L	K	K	K
Pravastatin	+	L³	+	K	+	K	K	+	K	K	+
Rosuvastatin	K	K	K	K	K	K	K	K	+	K	+
Simvastatin³	L	L	L	L	L	L	L	L	K	K	K

¹ Atorvastatin-Spiegel wird durch PIs erhöht, niedrig dosieren! Alternativen erwägen: Pravastatin

² Atorvastatin-Spiegel ↓, Dosis ggf. erhöhen oder Alternativen: Fluvastatin / Pravastatin

³ Statin-Spiegel werden jeweils durch PIs so sehr erhöht, dass Kombination vermieden werden sollte

Kommentar: Bei allen Statinen und PIs sollte mit der niedrigsten Dosis begonnen werden, wiederholt Rhabdomyolysen beschrieben!

Substitution

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Buprenorphin	+	+	+	+	+	+	+	K¹	K	K
Naloxon	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Methadon	+	K²	K³	K	+	+	K⁴	K²	+	K²

¹ Buprenorphin ↓, ggf. Dosis erhöhen ²Methadon ↓, ggf. Anpassung nötig ³ DDI ↓, Relevanz unklar

⁴ AZT ↑, Relevanz unklar

PIs/Entry-/Integrasehemmer

	ATV	DRV	FPV	IDV	LPV	NFV	SQV	TPV	MVC	RAL
Buprenorphin	K¹	+³	K	K	K	K	K	K	+	+
Naloxon	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Methadon	K²	K²	K²	K	K²	K²	+²	+²	+	+

¹ Buprenorphin ↑-↑↑, ggf. Dosis reduzieren ²Methadon möglicherw. ↓, ggf. Anpassung nötig

³ Buprenorphin ↓, ggf. Dosis erhöhen

Virustatika

NRTIs/ NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Aciclovir	+	+	+	+	+	K¹	+²	+	+	+
Adefovir	+	+	+	+	+	L¹	+	+	+	+
Cidofovir	+	+	+	+	+	K¹	+	+	+	+
Entecavir⁵	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Famciclovir	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Foscarnet	K	+	+	+	K	K¹	K²	+	+	+
Ganciclovir	L	K	K³	+	L	K¹	L²	+	+	+
Oseltamivir	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Ribavirin	K	K⁴	L³	L³	+	+	L²	+	+	+
Valaciclovir	+	+	+	+	+	K¹	+	+	+	+
Valganciclovir	K	K	K	K	K	K	K²	+	+	+
Zanamivir	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

¹ Cave: Nephrotoxizität, Spiegelerhöhung durch tubuläre Sekretion ² Hämatotoxizität erhöht

³ Cave: Mitochondriale Toxizität, Laktatazidose ⁴ Möglicher Antagonismus (kontrovers)

⁵ Cave: HIV-Resistenzen (M184V) möglich, kaum Daten zur Kombination mit HIV-NRTIs

PIs/ Entry-/Integrasehemmer

	ATV	DRV	FPV	IDV	LPV	NFV	SQV	TPV	MVC	RAL
Aciclovir	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Adefovir	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Cidofovir	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Entecavir⁵	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Famciclovir	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Foscarnet	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Ganciclovir	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Oseltamivir	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Ribavirin	K¹	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Valaciclovir	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Valganciclovir	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Zanamivir	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

¹ Zunahme Hyperbilirubinämie / Ikterus

Sonstige

Unter dieser Rubrik sind alphabetisch sortiert einige häufiger eingesetzte Medikamente aufgeführt, ohne dass ganze Medikamentenkategorien abgehandelt werden.

NRTIs/NNRTIs

	3TC	ABC	DDI	D4T	FTC	TDF	AZT	EFV	ETV	NVP
Alendronat	K	K	K	K	K	K	K	K	K	K
Allopurinol	+	+	L¹	+	+	+	+	+	+	+
Ambrisentan	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Bosentan	+	+	+	+	+	+	+²	K	K	K³
Budesonid	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Cholecalciferol	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Dexamethason	+	+	+	+	+	+	+	+	K	K
Ibandronat	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Iloprost	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Pamidronat	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Raloxifen	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Phenprocoumon	K	K	K	K	K	K	K	K	K⁴	K
Prednison	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Sitaxsentan	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Strontium	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Theophyllin	K	K	K	K	K	K	K	+	+	+
Torasemid	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K
Warfarin	+	+	+	+	+	+	+	K	K	K

¹ DDI-Spiegel ↑ ² Cave: Hb-Abfall ³ Cave: Lebertoxizität

⁴Marcumar wahrscheinlich ↑

PIs/ Entry-/Integrasehemmer

	ATV	DRV	FPV	IDV	LPV	NFV	SQV	TPV	MVC	RAL
Alendronat	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Allopurinol	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Ambrisentan	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Bosentan¹	K²	K	K	K	K	K	K	K	K	+
Budesonid	K	K	K	K	K	K	K	K	+	+
Cholecalciferol	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Dexamethason	K	K	K	K	K	K	K	K	+	+
Ibandronat	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Iloprost	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Pamidronat	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Phenprocoumon	K	K	K	K	K	K	K	K	K	K
Prednison	K	K	K	K	K	K	K	K	+	+
Raloxifen	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Sitaxentan	K	K	+	+	+	+	K	+	K	+
Strontium	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Theophyllin	K	K	+	+	K	+	+	K	+	+
Torasemid	K	K	K	K	K	K	K	K	K	+
Warfarin	K	K	K	K	K	K	K	K	+	+

¹ Nach einer FDA-Warnung muss Bosentan bei Kombination mit PIs angepasst werden

² Bosentan ist kontraindiziert mit ungeboostertem ATV.

Literatur

Bartlett JG; Pocket Guide Adult HIV/AIDS Treatment 2008-09. www.hopkins-hivguide.org

Fachinformationen: Aptivus®, Atripla®, Celsentri®, Combivir®, Crixivan®, Emtriva®, Epivir®, Fuzeon®, Intelence®, Invirase®, Isentress®, Kaletra®, Kivexa®, Norvir®, Prezista®, Retrovir®, Reyataz®, Sustiva®, Telzir®, Trizivir®, Truvada®, Videx®, Viracept®, Viramune®, Viread®, Zerit®, Ziagen®..

Pocket guide to pharmacokinetic interaction profiles of ritonavir boosted PIs; October 2008, Boehringer Ingelheim

Medikamenten – Interaktionen